Home / Newsletter / Newsletter Ι.ΜΕ.Θ.Α. – (Ιούνιος – Ιούλιος 2020)

Newsletter Ι.ΜΕ.Θ.Α. – (Ιούνιος – Ιούλιος 2020)

Αγαπητοί Συνάδελφοι,

Σε μία πιο ήρεμη εποχή (τουλάχιστον για την πατρίδα μας) για τη πανδημία του COVID και σε αναμονή και προετοιμασία για το πιθανό δεύτερο κύμα, βλέπουμε πόσο εντυπωσιακά στενή είναι η σχέση μεταξύ της ίωσης αυτής και της θρόμβωσης. Η έρευνα προχωράει, μαθαίνουμε, προφυλοσσόμαστε και ελπίζουμε να τελειώσει σύντομα.

Καλό καλοκαίρι σε όσους ξεκινούν νωρίς τις διακοπές τους!


 

Οδηγίες διαχείρισης ασθενών ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου COVID-19 και τον θρομβοεμβολικό τους κίνδυνο:

H Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group, υπό την αιγίδα των ISTH, NATF, ESVM, IUA και ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function εξέδωσε οδηγίες για τη διαχείριση ασθενών ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου COVID-19 και τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο που παρουσιάζουν. Μεταξύ άλλων προτείνει: Η νόσος COVID-19 μπορεί να προδιαθέσει τους ασθενείς σε αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση. Διαπιστώθηκε ότι συνυπάρχει θρομβοεμβολική νόσος σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη COVID-19. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ αντιαιμοπεταλιακών ή αντιπηκτικών φαρμάκων με πειραματικές θεραπείες για τη λοίμωξη COVID-19 και η διαθέσιμη τεχνολογία πρέπει να χρησιμοποιείται βέλτιστα για τη φροντίδα ασθενών που έχουν θρομβοεμβολική νόσο χωρίς λοίμωξη COVID-19 κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Η βέλτιστη προληπτική στρατηγική απαιτεί περαιτέρω έρευνα για να αναδειχθεί η αλληλεπίδραση μεταξύ της λοίμωξης COVID-19 και της θρομβωτικής νόσου. (Επί του παρόντος, τρέχουν τα εξής μητρώα: RIETE [Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbólica] registry, CORONA-VTE registry, ACS registry και AHA registry).

Αναλυτικά ακολουθούν οι οδηγίες:

  • Ασθενείς με ήπια νόσο COVID-19 (μη νοσηλευόμενους ασθενείς)

-Για μη νοσηλευόμενους ασθενείς με ήπια νόσο COVID-19, θα πρέπει να ενθαρρύνεται η αυξημένη κινητικότητα. Η φαρμακευτική προφύλαξη θα μπορούσε να εξετασθεί μετά από αξιολόγηση του κινδύνου σε μεμονωμένες περιπτώσεις ασθενών με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου χωρίς υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο.
-Δεν υπάρχει κανένας γνωστός κίνδυνος σοβαρής εμφάνισης νόσου COVΙD-19 λόγω της λήψης αντιαιμοπεταλιακών ή αντιπηκτικών παραγόντων. Εάν οι ασθενείς τους λαμβάνουν για προηγούμενη γνωστή θρομβοεμβολική νόσο, θα πρέπει να τους συνεχίσουν.
-Για μη νοσηλευόμενους ασθενείς υπό ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ που δεν έχουν πρόσφατα σταθερές τιμές INR και δεν μπορούν να μετακινηθούν ή να υποβληθούν σε μετρήσεις INR κατ’οίκον στο σπίτι, είναι λογική η μετάβαση σε νεώτερα αντιπηκτικά (εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις και πρόβλημα με τη διαθεσιμότητα και την τιμή του φαρμάκου). Εάν τα νεώτερα αντιπηκτικά δεν είναι εγκεκριμένα ή διαθέσιμα, οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους θεωρούνται εναλλακτική λύση.

  • Ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νόσο COVID-19 χωρίς Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη (ΔΕΠ)  (νοσηλευόμενοι ασθενείς)

-Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με νόσο COVID-19 πρέπει να αξιολογηθούν για διαστρωμάτωση κινδύνου και προφύλαξη από θρομβοεμβολική νόσο.
-Σε αυτούς τους ασθενείς, θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτική δόση αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη της θρομβοεμβολικής νόσου. (Εάν η φαρμακευτική προφύλαξη αντενδείκνυται, εφαρμόζεται διαλείπουσα πνευματική συμπίεση).
– Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τις συνήθεις θεραπευτικές ή ενδιάμεσες δόσεις παρεντερικής χορήγησης ηπαρίνης ή ΗΧΜΒ.
-Η τακτική απεικονιστική εξέταση για θρομβοεμβολική νόσο στους ασθενείς με νόσο COVID-19 και με αυξημένα επίπεδα δ-διμερών (> 1.500 ng / ml) δεν συνιστάται σε αυτό το σημείο.

  • Ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νόσο COVID-19 και ύποπτη ή επιβεβαιωμένη ΔΕΠ (νοσηλευμένοι ασθενείς)

-Για ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νόσο COVID-19 και ΔΕΠ χωρίς εμφανή αιμορραγία, θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτικά αντιπηκτική αγωγή.
-Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη συνήθη θεραπευτική ή ενδιάμεση παρεντερική χορήγηση ηπαρίνης ή ΗΧΜΒ.
-Για τους ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νόσο COVID-19 με χρόνια αντιπηκτική αγωγή, οι οποίοι αναπτύσσουν ύποπτη ή επιβεβαιωμένη ΔΕΠ χωρίς εμφανή αιμορραγία, είναι λογικό να εξετασθεί η ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής και να αξιολογηθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά τη λήψη κλινικών αποφάσεων σχετικά με την προσαρμογή της δόσης ή τη διακοπή. Συστήνεται η μείωση της έντασης του αντιπηκτικού σε αυτήν την κλινική περίπτωση, εκτός εάν ο κίνδυνος θρόμβωσης θεωρείται υπερβολικά υψηλός.
-Για ασθενείς με ένδειξη για διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (π.χ. διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση τους τελευταίους 3 μήνες ή πρόσφατο ΟΕΜ) και με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη ΔΕΠ χωρίς εμφανή αιμορραγία, ελλείψει ενδείξεων, πρέπει να ληφθούν αποφάσεις για αντιαιμοπεταλιακή αγωγή εξατομικευμένα. Σε γενικές γραμμές, είναι λογικό να συνεχιστεί η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή εάν ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι >50.000, μείωση σε μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή εάν ο αριθμός αιμοπεταλίων είναι μεταξύ 25.000 και 50.000, και διακοπή εάν ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι <25.000. Ωστόσο, αυτές οι οδηγίες μπορεί να αναθεωρηθούν προς τα άνω ή προς τα κάτω ανάλογα με τον εξατομικευμένο σχετικό κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών έναντι αιμορραγίας.
-Για COVID-19 ασθενείς που θα λάβουν εξιτήριο είναι λογικός o συστηματικός έλεγχος για τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου για την εξέταση φαρμακευτικής προφύλαξης για έως και 45 ημέρες μετά το εξιτήριο. Η προφύλαξη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν υπάρχει αυξημένος θρομβωτικός κίνδυνος, χωρίς υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας.
-Η κινητοποίηση και η σωματική δραστηριότητα πρέπει να ενθαρρύνονται.

  • Ασθενείς με COVID-19 που παρουσιάζουν ΟΕΜ

-Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να σταθμίσουν τους κινδύνους και τη σοβαρότητα του STEMI με αυτήν της σοβαρότητας της νόσου COVID-19, καθώς και τον κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης COVID-19 για τους ιατρούς και το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης γενικότερα. Αποφάσεις για πρωτογενή διαδερμική στεφανιαία επέμβαση ή ινωδολυτική θεραπεία πρέπει να λαμβάνονται κατόπιν αυτής της αξιολόγησης.

  • Ασθενείς χωρίς COVID-19 με προηγηθείσα γνωστή θρομβοεμβολική νόσο

-Δεν υπάρχει γνωστός κίνδυνος εμφάνισης σοβαρής νόσου COVΙD-19 λόγω της λήψης αντιθρομβωτικών παραγόντων. Οι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσουν την αγωγή όπως συνιστάται.
-Για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων που σχετίζονται με τις αλληλεπιδράσεις ασθενών- υγειονομικών, είναι προτιμότερη η παρακολούθηση με ηλεκτρονικές επισκέψεις και τηλεϊατρική.

  • Ασθενείς χωρίς νόσο COVID-19 που αναπτύσσουν νέα θρομβοεμβολική νόσο

-Για την ελαχιστοποίηση κίνδυνων που σχετίζονται με τις αλληλεπιδράσεις υγειονομικών- ασθενών, πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στη θεραπεία στο σπίτι ή στο πρόωρο εξιτήριο. Είναι προτιμότερη η παρακολούθηση με ηλεκτρονικές επισκέψεις και τηλεϊατρική στις περισσότερες περιπτώσεις.

  • Ασθενείς με συνοσηρότητες (π.χ. προγενέστερη φλεβοθρόμβωση, ενεργός καρκίνος, μείζονα καρδιοπνευμονική νόσο), οι οποίοι βρίσκονται στο σπίτι κατά τη διάρκεια της πανδημίας

-Οι συστάσεις περιλαμβάνουν αυξημένη κινητικότητα και εκτίμηση θρομβοεμβολικού και αιμορραγικού κινδύνου. Θα μπορούσε να εξετασθεί η χορήγηση προφύλαξης (μετά από αξιολόγηση κινδύνου σε ατομική βάση) για ασθενείς με αυξημένο θρομβωτικό κίνδυνο και χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο.

 

Διαβάστε Περισσότερα


 

Η εμπειρία του νοσοκομείου Cremona της Ιταλίας: ενδεχόμενο διακοπής DOACs σε ασθενείς με νόσο COVID-19

Η πνευμονία COVID- 19 μπορεί να οδηγήσει σε συστηματική ενεργοποίηση της πήξης και θρομβωτικές επιπλοκές. Σε μια μελέτη κοόρτης μεμονωμένου κέντρου από 198 νοσοκομειακούς  ασθενείς με λοίμωξη COVID‐19, 75 ασθενείς εισήχθησαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Τη στιγμή της συλλογής δεδομένων, 16 (8%) εξακολουθούσαν να νοσηλεύονται και το 19% είχε πεθάνει. Ο παρατηρούμενος κίνδυνος για θρομβοεμβολική νόσο στη πνευμονία COVID‐19 είναι υψηλός, ιδιαίτερα σε ασθενείς στη ΜΕΘ, γεγονός που θα πρέπει να οδηγήσει σε υψηλό επίπεδο κλινικής υποψίας και χαμηλό όριο για διαγνωστική απεικόνιση για εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί σε βέλτιστες διαγνωστικές και προφυλακτικές στρατηγικές για την πρόληψη της θρομβοεμβολικής νόσου και ενδεχομένως τη βελτίωση της επιβίωσης.

 

Διαβάστε Περισσότερα


Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου στην πνευμονία COVID-19: Μελέτη κοόρτης σε ασθενείς της ΜΕΘ:

Από τους 1039 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στο Νοσοκομείο Cremona της Ιταλίας μεταξύ 22 Φεβρουαρίου και 15 Μαρτίου 2020 με πνευμονία COVID‐19 και ήταν υποψήφιοι για αντιϊκή θεραπεία, 32 υποβλήθηκαν σε θεραπεία με DOAC. Το DOAC διεκόπη σε 20 από αυτούς και συνεχίστηκε στους υπόλοιπους 12 ασθενείς. Κατά μέσο όρο, τα επίπεδα του φαρμάκου ήταν 6 φορές υψηλότερα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας από ό, τι στην περίοδο προ της νοσηλείας. Οι ασθενείς που έλαβαν DOAC και αντιϊκά φάρμακα παρουσίασαν ανησυχητική αύξηση των επιπέδων DOAC στο πλάσμα. Προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές αιμορραγίας, θα πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο διακοπής των DOACs στους ασθενείς με τον ιό SARS‐CoV‐2 και αντικατάστασή τους με εναλλακτικές παρεντερικές αντιθρομβωτικές θεραπείες για όσο διάστημα οι αντιϊκοί παράγοντες κρίνονται απαραίτητοι και μέχρι το εξιτήριο.

 

Διαβάστε Περισσότερα


Μελέτη της πρόγνωσης ασθενών με νόσο COVID-19 υπό αντιπηκτική θεραπεία με ΗΧΜΒ: Δεδομένα από το νοσοκομείο Tongji Wuhan της Κίνας

Στο νοσοκομείο Tongji Wuhan της Κίνας, από 449 ασθενείς με σοβαρή πνευμονία COVID‐19, 99 ασθενείς έλαβαν ηπαρίνη (κυρίως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) για 7 ημέρες ή περισσότερο. Τα δ-διμερή, ο χρόνος προθρομβίνης και η ηλικία είχαν θετική συσχέτιση (και ο αριθμός των αιμοπεταλίων αρνητική συσχέτιση) με την θνησιμότητα 28 ημερών. Δεν βρέθηκε διαφορά στην θνησιμότητα μεταξύ αυτών που έλαβαν ηπαρίνη και αυτών που δεν έλαβαν. Όμως, η θνησιμότητα αυτών που έλαβαν ηπαρίνη ήταν χαμηλότερη, από ό,τι αυτών που δεν έλαβαν και είχαν βαθμολογία SIC (Septis-Induced Coagulopathy score) μεγαλύτερη ή ίση με 4 ή δ-διμερή πάνω από 6 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού.  Η αντιπηκτική θεραπεία κυρίως με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους φαίνεται να σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση σε ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID‐19 που πληρούν τα κριτήρια SIC ή έχουν σημαντικά αυξημένα επίπεδα δ-διμερών.

 

Διαβάστε Περισσότερα


Σημασία θρομβοεμβολικής νόσου σε ασθενείς με νόσο COVID-19

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις και, ειδικότερα, η θρομβοεμβολική νόσος έχει αναδειχθεί ως ζωτικής σημασίας στη διαχείριση των νοσοκομειακών ασθενών με λοίμωξη COVID‐19. Η διάγνωση της θρομβοεμβολικής νόσου με τη χρήση τυποποιημένων διαγνωστικών δοκιμασιών είναι προβληματική σε αυτούς τους ασθενείς, δεδομένου του κινδύνου μόλυνσης αρνητικών για τον ιό SARS-CoV2 νοσοκομειακών ασθενών και νοσοκομειακού προσωπικού, σε συνδυασμό με τις συνήθεις προκλήσεις της διεξαγωγής διαγνωστικών δοκιμασιών σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Οι πρώτες αναφορές υποδηλώνουν υψηλή συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικής νόσου σε νοσοκομειακούς COVID‐19 ασθενείς, ιδιαίτερα σε αυτούς σε σοβαρή κατάσταση, που είναι παρόμοια με τα υψηλά ποσοστά θρομβοεμβολικής νόσου που παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με άλλες ιογενείς πνευμονίες, συμπεριλαμβανομένου του οξέος αναπνευστικού συνδρόμου (SARS) και του αναπνευστικού συνδρόμου της Μέσης Ανατολής (MERS‐CoV).

 

Διαβάστε Περισσότερα


Μελέτη COMPASS και υπομελέτες αυτής (COMPASS-CAD, COMPASS-PAD, COMPASS– LLPAD, COMPASS–CABG, COMPASS–PCI, COMPASS–RF, COMPASS-DM και COMPASS–Risk Status):

Tα αποτελέσματα της μελέτης COMPASS και των υπομελετών της (COMPASS-CAD, COMPASS-PAD, COMPASS– LLPAD, COMPASS–CABG, COMPASS–PCI, COMPASS–RF, COMPASS-DM και COMPASS–Risk Status) ενθαρρύνουν τη διπλή αγωγή με χαμηλή δόση ριβαροξαμπάνης συν ασπιρίνη σε ασθενείς με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική νόσο, ειδικά σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο για αγγειακό ισχαιμικό επεισόδιο και με αποδεκτό κίνδυνο αιμορραγίας. Υπογραμμίζεται επίσης η ανάγκη για ολιστική διαχείριση των ασθενών με αθηροσκληρωτική αγγειακή νόσο, στους οποίους η ταυτοποίηση και διαχείριση των συνυπάρχοντων παράγοντων καρδιαγγειακού κινδύνου και τροποποίηση του τρόπου ζωής θα πρέπει να αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της διαχείρισης. Δεδομένου ότι ασθενείς υψηλού κινδύνου με ΣΔ μπορεί να αντιμετωπιστούν από γενικούς ιατρούς και από νοσοκομειακούς ιατρούς ειδικούς ή μη στη διαχείριση του ΣΔ, πρέπει να προωθηθεί η ενσωμάτωση τέτοιων θεραπειών στη φροντίδα των ασθενών. Συμπερασματικά, μέτρα δευτερογενούς πρόληψης, όπως διπλή αγωγή με ριβαροξαμπάνη και ασπιρίνη, επιθετική μείωση των λιπιδίων και τροποποίηση φλεγμονωδών παράγοντων, νέα αντιδιαβητικά φάρμακα και βελτίωση του χαρακτηρισμού ασθενών υψηλού καρδιαγγειακού κίνδυνου, παρέχουν καλύτερη διαχείριση των ασθενών υψηλού κινδύνου με αθηροσκληρωτική αγγειακή νόσο.

 

Διαβάστε Περισσότερα

Κοινοποιήστε το...

Shares
Top
This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.