ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ
ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2024
Αγαπητοί φίλοι του ΙΜΕΘΑ,
Ολοκληρώθηκε με μεγάλη επιτυχία το 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ το οποίο πραγματοποιήθηκε στις 17-19 Οκτωβρίου 2024 στην όμορφη πόλη του Βόλου – στο Ξενοδοχείο DOMOTEL XENIA. Μεταξύ των βασικών στόχων του συνεδρίου στις κατάμεστες από κόσμο αίθουσες ήταν να έρθουν κοντά ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων που ασχολούνται με την πρόληψη και αντιμετώπιση θρομβοεμβολικών νοσημάτων και των διαταραχών της πήξης.
Στο πλαίσιο του 12ου Πανελληνίου Συνεδρίου το ΙΜΕΘΑ διοργάνωσε, παράλληλα με τις εργασίες του, το 2ο Κλινικό Φροντιστήριο για τη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική αγωγή για τους Ιατρούς τους Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και το Σεμινάριο Αγγειακών Υπερήχων. Το Σάββατο 19 Οκτωβρίου Ιατροί της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε ένα εντατικό φροντιστήριο ενημερώθηκαν όσον αφορά την ορθολογική χρήση των αντιθρομβωτικών φαρμάκων στη στεφανιαία νόσο, τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, την κολπική μαρμαρυγή, την περιφερική αγγειακή νόσο και την φλεβική θρομβοεμβολική νόσο, καθώς επίσης και τη διαχείριση αυτών κατά την περιεπεμβατική περίοδο.
To Πρόγραμμα του 12ου Πανελληνίου Συνεδρίου και του 2ου Κλινικού Φροντιστηρίου για τους Ιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας μπορείτε να το βρείτε εδώ.
Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου συστάθηκε το νέο Διοικητικό Συμβούλιο του ΙΜΕΘΑ, υπό την προεδρεία του Καρδιολόγου κ. Δ. Ρίχτερ, με αντιπρόεδρο την Αν. Καθηγήτρια κα Κ. Καλαντζή, γενικό γραμματέα τον Παθολόγο κ. Δ. Σαγρή, ειδικό γραμματέα την Επ. Καθηγήτρια κα Μ. Φλωρεντίν, ταμία την Επ. Καθηγήτρια κα Ε. Λευκού και μέλη τον Καθηγητή κ. Μ. Ματσάγκα, την Αναισθησιολόγο κα Μ. Νταλούκα, τη Βιοχημικό κα Δ. Πανταζή και τον Ομ. Καθηγητή κ. Α. Τσελέπη. Επίσης στο ΙΜΕΘΑ καλωσορίζουμε τα νέα αναπληρωματικά μέλη, τον Αγγειοχειρουργό κ. Μ. Γκιώνη και τον Παθολόγο κ. Ν. Κακαλέτση.
Με το παρόν διοικητικό συμβούλιο το οποίο αντικατοπτρίζει τη διεπιστημονική προσέγγιση της θρόμβωσης στη σύγχρονη καθ’ ημέρα κλινική πρακτική προσδοκούμε στη σταθερή και δυναμική παρουσία του ΙΜΕΘΑ στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής στην Ελλάδα.
Όπως κάθε χρόνο, ο Οκτώβριος είναι ο μήνας ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης για τη θρόμβωση. Το ΙΜΕΘΑ με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Θρόμβωσης (13 Οκτωβρίου) συνεχίζει για 11η συνεχή χρονιά την ενημέρωση και την ευαισθητοποίηση ιατρών, επαγγελματιών υγείας και κοινού σχετικά με τη θρόμβωση. Το 2024 η εκστρατεία ευαισθητοποίησης επικεντρώθηκε στη θρόμβωση που μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, σε μία προσπάθεια η οποία υποστηρίχθηκε από 18 επιστημονικές εταιρείες, αναδεικνύοντας τη σημασία αυτής και την ανάγκη συντονισμένων δράσεων για τη μείωση της επίπτωσής της.
Περισσότερες πληροφορίες για την Παγκόσμια Ημέρα Θρόμβωσης μπορείτε να βρείτε στο https://worldthrombosisday.gr/
Ξεκινά σύντομα ο καθιερωμένος και πολύ πετυχημένος κύκλος εκπαιδευτικών σεμιναρίων Excellence in Thrombosis Webinars 2024-2025 που έχει ως στόχο την εμβάθυνση σε σημαντικές πτυχές της αντιθρομβωτικής αγωγής και θρόμβωσης, που αφορά πληθώρα ιατρικών ειδικοτήτων που διαχειρίζονται τους εν λόγω ασθενείς. Το πρόγραμμα των webinars για το 2024-2025 θα ανακοινωθεί σύντομα.
Στο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ, συνοψίζονται όπως κάθε μήνα οι σημαντικότερες μελέτες και στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Αναστροφή των άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών: Κατευθυντήριες οδηγίες από το SSC της International Society on Thrombosis and Haemostasis.
(Reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(24)00426-4/fulltext )
Τα επί του παρόντος εγκεκριμένα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (DOAC) χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στην κλινική πρακτική. Αν και οι κίνδυνοι μείζονος αιμορραγίας είναι μικρότεροι με τα DOAC σε σύγκριση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, η αιμορραγία παραμένει συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια. Ο παράγοντας Andexanet alfa και ο παράγοντας idarucizumab είναι οι επί του παρόντος οι μοναδικοί εγκεκριμένοι ειδικοί παράγοντες αναστροφής για τους από του στόματος αναστολείς του παράγοντα (F)Xa και του dabigatran, αντίστοιχα. Στην παρούσα ανασκόπηση, συγκρίνεται ο μηχανισμός δράσης ειδικών και μη παραγόντων αναστροφής, εξετάζονται τα κλινικά δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση τους και παρέχεται καθοδήγηση για τον κλινικό ιατρό. Επιπλέον, συζητείται εν συντομία η αναστροφή των από του στόματος αναστολέων FXIa, μιας νέας κατηγορίας DOAC που βρίσκεται επί του παρόντος υπό κλινική ανάπτυξη.
Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μπορεί να είναι ανώτερη από την ενδοφλέβια αλτεπλάση όσον αφορά την πρόληψη πρώιμης νευρολογικής επιδείνωσης σε οξέα ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ήπιας βαρύτητας χωρίς απόφραξη μεγάλου αγγείου: Post Hoc ανάλυση της μελέτη ARAMIS.
(Dual Antiplatelet Versus Alteplase for Early Neurologic Deterioration in Minor Stroke With Versus Without Large Vessel Occlusion: Prespecified Post Hoc Analysis of the ARAMIS Trial
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STROKEAHA.124.048248 )
H παρούσα ανάλυση αποτελεί μια post hoc ανάλυση της μελέτης ARAMIS. Περιελάμβανε 480 ασθενείς στο σύνολο 723 ασθενών της μελέτης ARAMIS, οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο υποομάδες αναλόγως της ύπαρξης ή μη απόφραξης μεγάλου αγγείου (36 ασθενείς με απόφραξη μεγάλου αγγείου και 444 ασθενείς χωρίς απόφραξη μεγάλου αγγείου). Σε κάθε υποομάδα, οι ασθενείς ταξινομήθηκαν περαιτέρω είτε σε χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (Dual antiplatelet therapy –DAPT) είτε ενδοφλέβιας θρομβόλυσης με αλτεπλάση. Η πρωτογενής έκβαση ήταν η πρώιμη νευρολογική επιδείνωση στις 24 ώρες και ορίστηκε ως η βαθμολογία της κλίμακας βαρύτητας ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου ΝΙΗSS ίση ή μεγαλύτερη από 4, συγκριτικά με την αρχική τιμή και οι εκβάσεις ασφάλειας ήταν η συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία και τα αιμορραγικά συμβάντα κατά τη διάρκεια της μελέτης. Σε σύγκριση με την ενδοφλέβια αλτεπλάση, ανευρέθηκε χαμηλότερο ποσοστό πρώιμης νευρολογικής επιδείνωσης μετά από χορήγηση DAPT στην ομάδα χωρίς απόφραξη μεγάλου αγγείου (προσαρμοσμένη διαφορά κινδύνου: -4,8% [95% CI: -6,9% έως -2,6%] P<0,001), αλλά όχι στην ομάδα απόφραξης μεγάλου αγγείου (προσαρμοσμένη διαφορά κινδύνου: 2,3% [95% CI: -17,6% έως 22,3%] P=0,82). Η αλληλεπίδραση ήταν οριακά μη στατιστικώς σημαντική μεταξύ των υποομάδων (P=0,06). Στην ομάδα χωρίς απόφραξη μεγάλου αγγείου, ανευρέθηκε χαμηλότερο ποσοστό αιμορραγικών συμβάντων μετά τη χορήγηση DAPT, συγκριτικά με τη χορήγηση ενδοφλέβιας αλτεπλάσης (προσαρμοσμένη διαφορά κινδύνου: -6,4% [95% CI: -8,9% έως -3,9%]· P<0,001). Συμπερασματικά, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στα ήπιας βαρύτητας οξέα ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια χωρίς απόφραξη μεγάλου αγγείου, συσχετίστηκε με μικρότερη πιθανότητα νευρολογικής επιδείνωσης και με καλύτερο προφίλ ασφάλειας σε σχέση με την ενδοφλέβια θρομβόλυση με αλτεπλάση.
Η χορήγηση 81mg ή 325 mg ασπιρίνης στη δευτερογενή πρόληψη συμβάντων αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου δεν οδηγεί σε στατιστικώς σημαντικές διαφορές ανάλογα με το φύλο στην αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια: Δευτερεύουσα Ανάλυση της μελέτης ADAPTABLE.
(Aspirin Dosing for Secondary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Male and Female Patients A Secondary Analysis of the ADAPTABLE Randomized Clinical Trial
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2820444 )
Η μελέτη ADAPTABLE διεξήχθη σε 40 ιατρικά κέντρα από τον Δεκέμβριο του 2021 έως τον Μάρτιο του 2024 και ήταν μια ανοιχτή, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που τυχαιοποίησε 15.076 ασθενείς (διάμεσος [IQR] ηλικία: 67,6 [60,7-73,6] έτη, 10.352 ήταν άνδρες [68,7%]) με χρόνια, σταθερή αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (atherosclerotic cardiovascular disease-ASCVD) είτε σε 81 mg ασπιρίνης είτε σε 325 mg ασπιρίνης ημερησίως. Οι κύριες εκβάσεις αποτελεσματικότητας περιελάμβαναν: το θάνατο κάθε αιτιολογίας και τη νοσηλεία για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πρωτογενής έκβαση ασφαλείας ήταν η νοσηλεία για μείζονα αιμορραγία που απαιτούσε μετάγγιση. Οι ασθενείς της μελέτης παρακολουθήθηκαν για διάμεσο διάστημα (IQR) 26,2 μήνες (19,0-34,9). 4.724 ασθενείς της μελέτης (31,3%) ήταν γυναίκες και 2.307 από αυτές (48,8%) έλαβαν ασπιρίνη 81 mg. Σε σύγκριση με τους άνδρες, οι γυναίκες συμμετέχουσες ήταν νεότερες (διάμεσος [IQR] ηλικία: 66,3 έτη [59,4-72,6] έναντι 68,2 έτη (61,4-73,9), ήταν πιο πιθανό να καπνίζουν (564 [12,9%] έναντι 818 [8,4%]), και ήταν πιο πιθανό να έχουν ιστορικό περιφερικής αρτηριακής νόσου (1.179 [25,7%] έναντι 2.314 [23,0%). Ο θάνατος κάθε αιτιολογίας και η νοσηλεία για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου παρατηρήθηκε σε 379 γυναίκες (8,1%) και 780 άνδρες (7,1%). Δεν υπήρξε σημαντική αλληλεπίδραση ανά φύλο για την κύρια έκβαση αποτελεσματικότητας μεταξύ των 2 δόσεων ασπιρίνης (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου για τις γυναίκες [aHR]: 1,01 95% CI:0,82-1,26 και για τους άνδρες aHR: 1,06, 95% CI: 0,91-1,23; P interaction = 0,74). Κατά τη διάρκεια της μελέτης, οι γυναίκες είχαν λιγότερες επεμβάσεις επαναγγείωσης σε σχέση με τους άνδρες (237 [5,0%] έναντι 680 [6,6%] aHR: 0,79, 95% CI: 0,68-0,92 P = 0,002) αλλά είχαν υψηλότερο κίνδυνο νοσηλείας για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (aHR: 1,72 95% CI: 1,27-2,33 P < 0,001). Μεταξύ των γυναικών, παρατηρήθηκε ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό αιμορραγίας στην υποομάδα των 81 mg ασπιρίνης, σε σύγκριση με την υποομάδα των 325 mg ασπιρίνης (20 [0,83%] έναντι 13 [0,52%] aHR: 2,21 95% CI: 1,04-4,70 P interaction= 0,07). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ γυναικών και ανδρών όσον αφορά την συμμόρφωση στη λήψη της δόσης ασπιρίνης. Συμπερασματικά, σε αυτή τη δευτερεύουσα ανάλυση της μελέτης ADAPTABLE, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές ανάλογα με το φύλο στην αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια μεταξύ των δύο δόσεων ασπιρίνης (81mg ή 325mg) στη δευτερογενή πρόληψη συμβάντων αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.
Η χορήγηση χαμηλής δόσης απιξαμπάνης για 3 μήνες μετά τον αποκλεισμό του ωτίου του αριστερού κόλπου συσχετίστηκε με καλύτερη ισορροπία μεταξύ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας συγκριτικά με τη χορήγηση συνδυασμού ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης: Η τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ADALA.
(Low-Dose Direct Oral Anticoagulation vs Dual Antiplatelet Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion The ADALA Randomized Clinical Trial
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2822108 )
Η μελέτη ADALA ήταν μια πολυκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη η οποία διεξήχθη από τις 12 Ιουνίου 2019 έως τις 22 Αυγούστου 2019, σε 3 ευρωπαϊκές χώρες και συμπεριέλαβε 90 ασθενείς (μέση ηλικία [SD]: 76,6 [8,1] έτη, 60 άνδρες [66,7%], μέση βαθμολογία CHADS-VASc [SD]: 4,0 [1,5]) που υποβλήθηκαν σε επιτυχή αποκλεισμό του ωτίου του αριστερού κόλπου (left atrial appendage occlusion- LAAO). Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν 1:1 σε χαμηλή δόση νεότερου από του στόματος αντιπηκτικού (direct oral anticoagulation- DOAC) (44 ασθενείς) έναντι διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (dual antiplatelet therapy-DAPT) (46 ασθενείς) για 3 μήνες μετά τη σύγκλειση. Η μελέτη τερματίστηκε πρόωρα όταν είχε συλλεχθεί μόνο το 60% του εκτιμώμενου μεγέθους δείγματος, λόγω της πανδημίας COVID-19. Η ομάδα χαμηλής δόσης DOAC έλαβε 2,5 mg apixaban κάθε 12 ώρες, και η ομάδα DAPT έλαβε συνδυασμό 100 mg ασπιρίνης-75 mg κλοπιδογρέλης ημερησίως για τους πρώτους 3 μήνες μετά τη σύγκλειση του αριστερού ωτίου. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν ένας συνδυασμός ασφάλειας (μείζονα αιμορραγία) και αποτελεσματικότητας (θρομβοεμβολικά συμβάντα συμπεριλαμβανομένου του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, συστηματικής εμβολής και θρόμβωσης σχετιζόμενης με τη συσκευή [device-related thrombosis-DRT]) εντός των πρώτων 3 μηνών από την επιτυχή σύγκλειση. Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία περιελάμβαναν: μεμονωμένα στοιχεία της πρωτογενούς έκβασης και όλα τα αιμορραγικά συμβάντα. Συνολικά, 53 ασθενείς (58,8%) παρουσίασαν μείζονα αιμορραγικά συμβάντα (60 γαστρεντερικά [66,7%] και 16 ενδοκράνια [17,8%]). Στους 3 μήνες, η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή χαμηλής δόσης οδήγησε σε μείωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου συγκριτικά με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (2 [4,5%] έναντι 10 [21,7%] αναλογία κινδύνου: 0,19 95% CI: 0,04-0,88 P = 0,02). Οι ασθενείς στην ομάδα χαμηλής δόσης DOAC εμφάνισαν χαμηλότερο ποσοστό θρόμβωσης σχετιζόμενης με τη συσκευή (0% έναντι 6 [8,7%], P = 0,04), χωρίς διαφορά στη συχνότητα μείζονος αιμορραγίας (2 [4,6%] έναντι 6 [13,0%], P = 0,17) ή στην εμφάνιση θρομβοεμβολικών συμβάντων. Συμπερασματικά, η χορήγηση χαμηλής δόσης απιξαμπάνης για 3 μήνες μετά τη σύγκλειση αριστερού ωτίου συσχετίστηκε με καλύτερη ισορροπία μεταξύ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας συγκριτικά με τη χορήγηση συνδυασμού ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της μελέτης θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω του περιορισμένου μεγέθους δείγματος και θα χρειαστεί να επιβεβαιωθούν σε μελλοντικές μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Δημήτριος Ρίχτερ
Καρδιολόγος
Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, “Ευρωκλινική”Αθηνών
Πρόεδρος Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
Δημήτριος Σαγρής
Παθολόγος
Επιμελητής Β’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής
Πανεπιστημιακό ΓΝ Λάρισας
Γεν. Γραμματέας Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Αναστασία Καραγιαννάκη, MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας