Home / Newsletter / Newsletter ΙΜΕΘΑ (Απρίλιος 2022)

Newsletter ΙΜΕΘΑ (Απρίλιος 2022)

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2022


Αγαπητοί Συνάδελφοι και Φίλοι,

Το ΙΜΕΘΑ συνεχίζοντας την on-line ενημέρωση της επιστημονικής κοινότητας ως προς τα νεότερα δεδομένα στο πεδίο της Θρόμβωσης σας παρουσιάζει συνοπτικά τα αποτελέσματα πρόσφατων δημοσιεύσεων σε έγκριτα διεθνή περιοδικά.

Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ

 Α. Τσελέπης, MD, PhD
Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων


10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης – Αντιθρομβωτικής Αγωγής

 Καταληκτική Ημερομηνία Υποβολής Εργασιών: 14 Ιουνίου 2022

 

Για να δείτε τις οδηγίες Συγγραφής πατήστε εδώ
Για να υποβάλλετε την εργασία σας πατήστε εδώ


Το ΙΜΕΘΑ υποστηρίζει την έρευνα για τη θρόμβωση στη χώρα μας και προκηρύσσει τη χρηματοδότηση υποτροφιών και ερευνητικών πρωτοκόλλων

 Καταληκτική Ημερομηνία Υποβολής Εργασιών: 30 Ιουνίου 2022

 

Για να δείτε τις οδηγίες Συγγραφής Υποτροφιών πατήστε εδώ

Για να δείτε τις οδηγίες Συγγραφής Ερευνητικών Πρωτοκόλλων πατήστε εδώ


Το ΙΜΕΘΑ σας υπενθυμίζει την ανάρτηση των

Κατευθυντήριων Οδηγιών για την Περι Επεμβατική Διαχείριση Αντιθρομβωτικής Αγωγής

 

Μπορείτε να δείτε το πλήρες κείμενο εδώ

 

 Ε. Αρναούτογλου, MD, Phd 

Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας

  Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας


ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ


Διαταραχές της ψυχικής υγείας και μη συμμόρφωση στη χρήση αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή: Μελέτη FinACAF. (Mental Health Conditions and Nonpersistence of Direct Oral Anticoagulant Use in Patients With Incident Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.024119)

Η μελέτη κοόρτης FinACAF που βασίζεται σε εθνικό μητρώο περιελάμβανε 67.503 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ένδειξη για μόνιμη από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (CHA2DS2‐VASc >1 στους άνδρες και >2 στις γυναίκες) οι οποίοι ξεκίνησαν θεραπεία με DOACs μεταξύ 2011 και 2018. Οι διαταραχές ψυχικής υγείας που μελετήθηκαν ήταν η κατάθλιψη, η διπολική διαταραχή, η αγχώδης διαταραχή, η σχιζοφρένεια και ο οποιοσδήποτε συνδυασμός των παραπάνω. Η κύρια έκβαση ήταν η μη συμμόρφωση στη χρήση DOAC, που ορίστηκε ως η πρώτη περίοδος 120 ημερών χωρίς αγορά DOAC μετά την έναρξη του φαρμάκου. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 75,3±8,9 έτη, το 53,6% ήταν γυναίκες και ο επιπολασμός οποιασδήποτε διαταραχής της ψυχικής υγείας ήταν 17,8%. Η συμμόρφωση μετά από 1 έτος από την έναρξη του αντιπηκτικού ήταν 79,3% σε ασθενείς χωρίς διαταραχή της ψυχικής υγείας και 77,2% σε ασθενείς με οποιαδήποτε διαταραχής της ψυχικής υγείας, και μετά από 2 χρόνια ήταν 64,4% και 60,6%, αντίστοιχα. Υψηλότερη συχνότητα μη συμμόρφωσης στα DOACs παρατηρήθηκε σε όλες τις κατηγορίες διαταραχής της ψυχικής υγείας: OR: 1,16 (95% CI, 1,11–1,21) για οποιοδήποτε διαταραχή της ψυχικής υγείας, 1,32 (95% CI, 1,22–1,42) για κατάθλιψη, 1,44 (95% CI, 1,15–1,80) για τη διπολική διαταραχή, 1,25 (95% CI, 1,11–1,41) για την αγχώδη διαταραχή και 1,30 (95% CI, 1,02–1,64) για τη σχιζοφρένεια. Ωστόσο, οι ασθενείς που έπασχαν μόνο από αγχώδη διαταραχή δεν διέτρεχαν υψηλότερο κίνδυνο μη συμμόρφωσης. Συμπερασματικά, η παρουσία διαταραχής της ψυχικής υγείας σχετίζεται με τα ποσοστά συμμόρφωσης στη χρήση DOACs.


Η παγκόσμια χρήση αντιπηκτικής αγωγής από του στόματος σε ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής ποικίλλει ανά περιοχή: Μελέτη φάσης III GLORIA‐AF. (Global Oral Anticoagulation Use Varies by Region in Patients With Recent Diagnosis of Atrial Fibrillation: The GLORIA‐AF Phase III Registry https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.023907 )

Στην προοπτική μελέτη GLORIA‐AF, στρατολογήθηκαν 21.237 συμμετέχοντες από το 2014 έως το 2016 σε 4 περιοχές: Βόρεια Αμερική, Ευρώπη, Ασία και Λατινική Αμερική. Έως τις 30 ημέρες μετά τη διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής, το 40%, το 16% και το 8,6% των ασθενών είχαν ξεκινήσει νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά, ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, αντίστοιχα. Η έναρξη των νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών ήταν υψηλότερη σε νοσοκομεία κοινότητας, των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ σε κέντρα υγειονομικής περίθαλψης εξωτερικών ασθενών/κλινικές αντιπηκτικής αγωγής και των αντιαιμοπεταλιακών φάρμακων σε δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Παρατηρείται σημαντική γεωγραφική μεταβλητότητα όσον αφορά στη χρήση αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η βελτιστοποίηση της χρήσης αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα και να μειώσει το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης.


Αντιθρομβωτική θεραπεία μετά από ενδοκράνια αιμορραγία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. (Post‐Intracranial Hemorrhage Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.022849

Πρόκειται για μια εθνικής εμβέλειας αναδρομική μελέτη κοόρτης στην οποία συμμετείχαν  ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που ελάμβαναν αντιθρομβωτική αγωγή και οι οποίοι εν συνεχεία εμφάνισαν ενδοκράνια αιμορραγία μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2011 και 31 Δεκεμβρίου 2017. Ο κίνδυνος ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, υποτροπιάζουσας ενδοκράνιας αιμορραγίας και θνησιμότητας οποιασδήποτε αιτιολογίας διερευνήθηκε μεταξύ ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία έναντι αυτών στους οποίους έγινε επανέναρξη νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών παράγοντων και βαρφαρίνης έναντι μη κουμαρινικών από του στόματος αντιπηκτικών. Σε σύγκριση με τη μη θεραπεία, τα αντιπηκτικά από του στόματος μείωσαν τον κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, χωρίς αύξηση του κινδύνου ενδοκράνιας αιμορραγίας. Οι λήπτες αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων εμφάνισαν παρόμοιο κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και αυξημένο κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας. Η χρήση νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων δεν μείωσε τον κίνδυνο θνησιμότητας οποιασδήποτε αιτιολογίας. Σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, οι λήπτες νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών που δεν ήταν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ εμφάνισαν παρόμοιο κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, μη σημαντικά μειωμένο κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας και σημαντικά μειωμένη θνησιμότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας. Εν κατακλείδι, τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά συνιστώνται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ενδοκράνια αιμορραγία διότι μείωσαν τον κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου χωρίς αύξηση του κινδύνου επακόλουθης ενδοκράνιας αιμορραγίας. Τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά συνιστώνται έναντι της βαρφαρίνης λόγω των πλεονεκτημάτων τους στην επιβίωση.


Υπολιπιδαιμική και αντιθρομβωτική θεραπεία σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ): Κοινή Δήλωση European Atherosclerosis Society/European Society of Vascular Medicine (Lipid-Lowering and Anti-Thrombotic Therapy in Patients With Peripheral Arterial Disease: European Atherosclerosis Society/European Society of Vascular Medicine Joint Statement https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(21)02562-3/fulltext ) 

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για ασθενείς με ΠΑΝ περιλαμβάνουν ως στόχο τη μείωση περισσότερο από 50% της LDL-C χοληστερόλης από την αρχική τιμή της και τιμή κάτω από 1,4 mmol/L (ή μικρότερη από 55 mg/dL). Η μείωση της LDL-C χοληστερόλης μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και μείζονων ανεπιθύμητων συμβάντων στα άκρα, συμπεριλαμβανομένων των ακρωτηριασμών, κατά 25%. Η προσθήκη της εζετιμίμπης ή ενός αναστολέα PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 serine protease) θα μειώσει περαιτέρω τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων (έχει μάλιστα συσχετισθεί με μείωση του κινδύνου μείζονων ανεπιθύμητων συμβάντων στα άκρα κατά 40%). Η βασιζόμενη στις στατίνες θεραπεία βελτίωσε την διανυόμενη με τα πόδια απόσταση των ασθενών. Η ημερήσια χορήγηση κλοπιδογρέλης 75 mg ή ο συνδυασμός ασπιρίνης 100 mg και ριβαροξαμπάνης (2,5mg δις ημερησίως) ενδείκνυται για την πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θα πρέπει να χρησιμοποιείται μετά από επαναγγείωση των κάτω άκρων (λαμβάνοντας υπόψη προηγουμένως τον αιμορραγικό κίνδυνο). Η συμμόρφωση με αυτές τις συστάσεις για τη μείωση των λιπιδίων και την αντιθρομβωτική θεραπεία θα βελτιώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των ασθενών με ΠΑΝ.


Το Ciraparantag αναστρέφει την αντιπηκτική δράση του apixaban και του rivaroxaban σε υγιή ηλικιωμένα άτομα. (Ciraparantag reverses the anticoagulant activity of apixaban and rivaroxaban in healthy elderly subjects https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/10/985/6371852 )

Πραγματοποιήθηκαν δύο τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, μελέτες σε υγιή άτομα ηλικίας 50-75 ετών, όπου στη Μελέτη 1 τα άτομα έλαβαν apixaban 10 mg από το στόμα δύο φορές ημερησίως για 3,5 ημέρες και στη Μελέτη 2 τα άτομα έλαβαν rivaroxaban 20 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα για 3 ημέρες. Τα άτομα με σταθερής κατάστασης αντιπηκτική αγωγή τυχαιοποιήθηκαν 3:1 σε μία εφάπαξ ενδοφλέβια δόση ciraparantag (στη Μελέτη 1: 30, 60 ή 120 mg, στη Μελέτη 2: 30, 60, 120 ή 180 mg) ή εικονικό φάρμακο. Η αποτελεσματικότητα βασίστηκε στη διόρθωση του χρόνου πήξης του ολικού αίματος (WBCT-whole blood clotting time) σε πολλαπλά χρονικά σημεία πάνω από 24 ώρες. Η πλήρης αναστροφή του WBCT εντός 1 ώρας μετά τη χορήγηση διατηρήθηκε για 5 ώρες (apixaban) ή 6 ώρες (rivaroxaban) και συσχετίστηκε με την εκάστοτε δόση. Συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε με το apixaban στο 67%, 100%, 100% και 17% των ατόμων που έλαβαν ciraparantag 30 mg , 60 mg, 120 mg ή εικονικό φάρμακο, αντίστοιχα, και με το rivaroxaban στο 58%, 75%, 67%, 100% και 13% των ατόμων που έλαβαν ciraparantag 30 mg, 60 mg, 120 mg, 180 mg ή εικονικό φάρμακο, αντίστοιχα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με το ciraparantag ήταν ήπιες, παροδικές εξάψεις ή flushing. Το Ciraparantag παρέχει μια δοσοεξαρτώμενη αναστροφή της αντιπηκτικής αγωγής επαγώμενη από τη σταθερού επιπέδου χορήγηση apixaban ή rivaroxaban. Παρατεταμένη αναστροφή επιτεύχθηκε με 60 mg ciraparantag για το apixaban και 180 mg ciraparantag για το rivaroxaban. Σημειώνεται ότι όλες οι δόσεις ciraparantag ήταν καλά ανεκτές.


Διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία στο χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο: κριτήρια της European Society of Cardiology έναντι της βαθμολογίας CHADS-P2A2RC score. (Dual antithrombotic treatment in chronic coronary syndrome: European Society of Cardiology criteria vs. CHADS-P2A2RC score. https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/43/10/996/6453845?redirectedFrom=fulltext

Σε αυτή τη μελέτη, συμπεριλήφθησαν 61.338 ασθενείς με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο που υποβλήθησαν σε στεφανιογραφία για πρώτη φορά στη Δυτική Δανία (2003–16) και ταξινομήθηκαν σύμφωνα με τα κριτήρια της European Society of Cardiology (ΕSC) και τη βαθμολογία CHADS-P2A2RC score (περιλαμβάνονται: χρόνια νεφρική νόσος, αρτηριακή υπέρταση, ηλικία 65-74 ετών, σακχαρώδης διαβήτης υπό αγωγή, ηλικία μεγαλύτερη ή ίση των 75 ετών, περιφερική αρτηριακή νόσος, πολυαγγειακή αποφρακτική στεφανιαία νόσος). Τα κριτήρια της ESC προσδιόρισαν το 33,9% των ασθενών υψηλού κινδύνου, το 53,3% ως μέτριου κινδύνου και το 12,8% ως χαμηλού κινδύνου. Η βαθμολογία CHADS-P2A2RC προσδιόρισε το 24,9% ως υψηλού κινδύνου (περισσότερο από 4 βαθμούς), το 48,1% ως μέτριου κινδύνου (2–3 βαθμοί) και το 27,0% ως χαμηλού κινδύνου (λιγότερο από 1 βαθμούς). Τα κύρια ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα ανά 100 άτομα-έτη ήταν 4,8 σε ασθενείς που θεωρήθηκαν υψηλού κινδύνου και με τις δύο κατατάξεις, 2,1 σε ασθενείς που θεωρήθηκαν υψηλού κινδύνου με τα κριτήρια ESC αλλά χαμηλού έως μέτριου κινδύνου με τα κριτήρια CHADS-P2A2RC, 3,8 σε ασθενείς που θεωρούνται χαμηλού έως μέτριου κινδύνου με τα κριτήρια ESC, αλλά υψηλού κινδύνου με τα κριτήρια CHADS-P2A2RC και 1,5  σε ασθενείς που θεωρούνται χαμηλού έως μέτριου κινδύνου και με τις δύο κατατάξεις. Η βαθμολογία CHADS-P2A2RC επέτρεψε τη σωστή προς τα κάτω επαναταξινόμηση κινδύνου 5.161 ασθενών (8%) χωρίς συμβάντα, αποδίδοντας βελτιωμένη ειδικότητα 9,7%, απώλεια ευαισθησίας 4,4% και συνολικό καθαρό δείκτη επαναταξινόμησης 0,053. Με βάση τις οδηγίες της ESC του 2019, η διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’όψην στο ένα τρίτο των ασθενών με χρόνια στεφανιαία σύνδρομα. Η βαθμολογία CHADS-P2A2RC βελτίωσε την ταξινόμηση κινδύνου και μπορεί ιδίως να εντοπίσει ασθενείς χαμηλού κινδύνου με περιορισμένο όφελος από τη θεραπεία.


Συσχέτιση της ακατάλληλης δόσης αντιπηκτικής αγωγής με τη σοβαρότητα του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και των αποτελεσμάτων του σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. (Association Between Inappropriately Dosed Anticoagulation Therapy With Stroke Severity and Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.024402 )

Σε αυτή τη μελέτη, συμμετείχαν ασθενείς από το Danish Stroke Registry με κολπική μαρμαρυγή με από του στόματος αντιπηκτική αγωγή που υπέστησαν για πρώτη φορά ισχαιμικό αγγειακό  εγκεφαλικό επεισόδιο κατά το χρονικό διάστημα 2005–2018. Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ συγκρίθηκαν σύμφωνα με το ΙΝR (international normalized ratio) λίγο πριν από το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (INR<2: υποθεραπευτικό, INR 2–3: θεραπευτικό, INR>3: υπερθεραπευτικό) και οι ασθενείς σε θεραπεία με νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά συγκρίθηκαν με βάση το αν ελάμβαναν υποδοσολογία, κατάλληλη δόση και υπερδοσολογία. Η βαρύτητα του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας την κλίμακα Scandinavia Stroke Scale (0-58 βαθμοί) και ο κίνδυνος πολύ σοβαρού εγκεφαλικού επεισοδίου (0-14 βαθμοί) αναλύθηκε με πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση. Συμπεριλήφθηκαν συνολικά 2.319 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, όπου οι 1.196 έπαιρναν ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (υποθεραπευτική δόση:46%, θεραπευτική δόση:43%, υπερθεραπευτική δόση:11%) και οι 1.123 λάμβαναν νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά (υποδοσολογία:23%, κατάλληλη δόση:60% και υπερβολική δόση:17%). Οι ασθενείς με υποθεραπευτική και υπερθεραπευτική δόση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (σε σύγκριση με τη θεραπευτική) και οι ασθενείς με υποδοσολογία νεώτερου από του στόματος αντιπηκτικού (σε σύγκριση με την κατάλληλη δόση και την υποδοσολογία) ήταν μεγαλύτερης ηλικίας, πιο συχνά γυναίκες και με περισσότερες συννοσηρότητες. Η υποθεραπευτική δόση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ συσχετίστηκε με πολύ σοβαρό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ η υπερθεραπευτική δόση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ όχι, σε σύγκριση με θεραπευτική δόση. Οι ασθενείς σε υποθεραπευτική και υπερθεραπευτική δόση ανταγωνιστή της βιταμίνης είχαν υψηλότερη θνησιμότητα 1 έτους  από εκείνους σε θεραπευτική δόση. Η θεραπεία με υποδοσολογία ή υπερδοσολογία νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών δε συσχετίστηκε με πολύ σοβαρό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ούτε με την ενός  έτους θνησιμότητα, σε σχέση με την θεραπευτική δοσολογία. Οι μισοί από τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν σε ακατάλληλη αντιπηκτική αγωγή από του στόματος. Η υποθεραπευτική δόση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ συσχετίστηκε με τη βαρύτητα του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας σε σχέση με τη θεραπευτική δόση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ. Ούτε η υποδοσολογία ούτε η υπερβολική δόση νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών συσχετίστηκαν με χειρότερα αποτελέσματα σε προσαρμοσμένα μοντέλα σε σύγκριση την κατάλληλη δόση νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών. Αυτή η μελέτη υποστηρίζει τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά ως θεραπεία πρώτης γραμμής έναντι των ανταγωνιστών της βιταμίνης K.

 


ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Γ. Ντάιος, MD, PhD
Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ

Επιμέλεια κειμένων
Α. Καραγιαννάκη, MD, MSc

Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Κοινοποιήστε το...

Shares
Top