ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΑΥΓΟΥΣΤΟΥ 2021
Το ΙΜΕΘΑ συνεχίζοντας την on-line ενημέρωση της επιστημονικής κοινότητας ως προς τα νεότερα δεδομένα στο πεδίο της Θρόμβωσης, σας παρουσιάζει συνοπτικά τα αποτελέσματα πρόσφατων δημοσιεύσεων σε έγκριτα διεθνή περιοδικά.
Σας ευχόμαστε ΚΑΛΟ ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ!
Σας περιμένουμε στο 9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης – Αντιθρομβωτικής Αγωγής στις 7-9 Οκτωβρίου 2021, στο Βόλο.
Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ
Α. Τσελέπης , MD, PhD
Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Μετεγχειρητική θεραπεία γεφύρωσης με ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αρτηριακής θρομβοεμβολής (PERIOP2): διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη. (Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double blind randomised controlled trial. https://www.bmj.com/content/373/bmj.n1205 )
Στη διπλή, τυφλή τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη PERIOP, συμμετείχαν 1.471 ασθενείς ηλικίας 18 ετών και άνω (με κολπική μαρμαρυγή ή μηχανικές καρδιακές βαλβίδες στους οποίους απαιτήθηκε προσωρινή διακοπή της βαρφαρίνης για κάποια παρέμβαση) από 10 ερευνητικά κέντρα στον Καναδά και την Ινδία μεταξύ Φεβρουαρίου 2007 και Μαρτίου 2016. Έγινε τυχαιοποιημένη χορήγηση είτε δαλτεπαρίνης (821 ασθενείς) είτε εικονικού φαρμάκου (650 ασθενείς) μετά την παρέμβαση. Κύριες εκβάσεις ήταν τα εξής: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιφερική εμβολή, ή αγγειακός θάνατος, και μείζονα αιμορραγία σύμφωνα με τα κριτήρια της Διεθνούς Εταιρείας Θρόμβωσης και Αιμόστασης εντός 90 ημερών από την παρέμβαση. Ο ρυθμός μείζονος θρομβοεμβολικού επεισοδίου εντός 90 ημερών ήταν 1,2% (οκτώ συμβάντα σε 650 ασθενείς) για την ομάδα του εικονικού φαρμάκου και 1,0% (οκτώ συμβάντα σε 820 ασθενείς) για την ομάδα της δαλτεπαρίνης. Ο ρυθμός μείζονος αιμορραγίας ήταν 2,0% (13 συμβάντα σε 650 ασθενείς) για την ομάδα του εικονικού φαρμάκου και 1,3% (11 συμβάντα σε 820 ασθενείς) για την ομάδα της δαλτεπαρίνης. Συμπερασματικά, σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή μηχανικές καρδιακές βαλβίδες που είχαν διακόψει τη λήψη βαρφαρίνης για κάποια παρέμβαση, δε βρέθηκε σημαντικό όφελος από τη μετεγχειρητική θεραπεία γεφύρωσης με δαλτεπαρίνη για την πρόληψη μείζονος θρομβοεμβολικού επεισοδίου.
Χρήση DOACs σε ασθενείς με παχυσαρκία για θεραπεία και πρόληψη φλεβικής θρομβοεμβολής: Επικαιροποιημένη ανακοίνωση της ISTH. (Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.15358 )
Ακολουθούν συνοπτικές οδηγίες για τη χρήση των DOACs σε ασθενείς με παχυσαρκία:
Σύμφωνα με τις συστάσεις της ISTH του 2016, η χρήση οποιουδήποτε DOAC είναι κατάλληλη για ασθενείς με ΔΜΣ έως 40 kg/m2 ή βάρος 120 kg. Για ασθενείς με ΔΜΣ> 40 kg/m2 ή βάρος> 120 kg, συνιστάται η χρήση των DOACs ως εξής:
– Για τη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης, προτείνεται ότι οι τυπικές δόσεις ριβαροξαμπάνης ή απιξαμπάνης είναι μεταξύ των κατάλληλων αντιπηκτικών επιλογών ανεξάρτητα από το ΔΜΣ και το σωματικό βάρος. Υπάρχουν λιγότερα υποστηρικτικά δεδομένα για την απιξαμπάνη, από ότι για τη ριβαροξαμπάνη. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, οι ΗΜΜΒ με βάση το σωματικό βάρος (ανάλογα με τη σύσταση του κατασκευαστή) και το fondaparinux αποτελούν επίσης επιλογές.
3) Για την πρωτογενή πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης, προτείνεται ότι οι τυπικές δόσεις ριβαροξαμπάνης ή απιξαμπάνης είναι μεταξύ των κατάλληλων αντιπηκτικών επιλογών ανεξάρτητα από το υψηλό ΔΜΣ και το σωματικό βάρος. Η έγκριση φαρμάκων περιορίζεται στην εκλεκτική αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος και (σε ορισμένες χώρες) σε παρατεταμένη πρόληψη φλεβικής θρόμβωσης μετά από οξεία νόσο.
4) Προτείνεται να μη χρησιμοποιείται dabigatran, edoxaban ή betrixaban για τη θεραπεία και πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς με ΔΜΣ >40 kg/m2 ή σωματικό βάρος >120 kg, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν επιβεβαιωτικά δεδομένα για το dabigatran και υπάρχει έλλειψη δεδομένων για το edoxaban και το betrixaban.
5) Προτείνεται να μην παρακολουθούνται τακτικά τα επίπεδα DOAC, επειδή δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να επηρεαστεί η διαχείριση της φαρμακευτικής αγωγής.
6) Προτείνεται να μη χρησιμοποιούνται τα DOACs για θεραπεία ή πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης στην οξεία φάση μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση (λόγω ανησυχιών για μειωμένη απορρόφηση) και αντ’αυτού, σε τέτοιους ασθενείς να γίνει έναρξη με παρεντερική αντιπηκτική αγωγή στην πρώιμη μετεγχειρητική φάση. Προτείνεται ότι η μετάβαση σε ανταγωνιστές βιταμίνης Κ ή DOAC μπορεί να εξετασθεί μετά από τουλάχιστον 4 εβδομάδες παρεντερικής θεραπείας.
Το μοντέλο εκτίμησης κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή CoVID-TE σε νοσοκομειακούς ασθενείς με νεοπλασία και COVID-19. (The CoVID-TE Risk Assessment Model for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients with Cancer and COVID-19 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.15463 )
Στη μελέτη κοόρτης CCC19 ασθενών με νεοπλασία, αξιολογήθηκε η συχνότητα εμφάνισης φλεβικής και αρτηριακής θρομβοεμβολής εντός 90 ημερών από τη σχετιζόμενη με νόσο COVID-19 νοσηλεία. Από 17/3/2020 έως 30/11/2020, αναλύθηκαν 2.804 νοσοκομειακοί ασθενείς. Η συχνότητα εμφάνισης φλεβικής και αρτηριακής θρομβοεμβολής ήταν 7,6% και 3,9%, αντίστοιχα. Η συχνότητα εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής (αλλά όχι αρτηριακής) ήταν υψηλότερη σε ασθενείς που έλαβαν πρόσφατη αντινεοπλασματική αγωγή. Δημιουργήθηκε ένα απλοποιημένο μοντέλο αξιολόγησης κινδύνου (risk assessment model- RAM) για τη φλεβική θρομβοεμβολή και ονομάστηκε CoVID-TE (Cancer subtype high to very-high risk by original Khorana score +1, VTE history +2, ICU admission +2, D-dimer elevation +1, recent systemic anti-cancer Therapy +1, and non-Hispanic Ethnicity +1, Ελληνική μετάφραση: υποτύπος καρκίνου υψηλού έως πολύ υψηλού κίνδυνου από τη βαθμολογία Khorana +1, ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής +2, εισαγωγή σε ΜΕΘ +2, αύξηση επιπέδου Δ-διμερών +1, πρόσφατη αντινεοπλασματική αγωγή +1 και μη ισπανική εθνικότητα +1). Το μοντέλο αυτό στρωματοποίησε τους ασθενείς σε δύο ομάδες (1.423 άτομα χαμηλού κινδύνου με 0-2 βαθμούς έναντι 1.034 άτομα υψηλού κινδύνου με 3+ βαθμούς) όπου εμφανίστηκε φλεβική θρομβοεμβολή σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου σε ποσοστό 4,1% και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου σε ποσοστό 11,3%,. Επίσης, τo μοντέλο αυτό είχε παρόμοια απόδοση στις υποομάδες ασθενών που δεν ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή προ της εισαγωγής και σε ασθενείς με μετρίου βαθμού νόσο που δε χρειάζονταν άμεση εισαγωγή σε ΜΕΘ. Συμπερασματικά, οι νοσοκομειακοί ασθενείς με νεοπλασία και νόσο COVID-19 έχουν αυξημένο θρομβωτικό κίνδυνο και το μοντέλο CoVID-TE για την πρόβλεψη φλεβικής θρομβοεμβολής μπορεί να βοηθήσει στις αποφάσεις βάσει δεδομένων πραγματικού χρόνου σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό.
Μετα-θρομβωτικό σύνδρομο σε ασθενείς με φλεβική θρομβοεμβολή που υπεβλήθησαν σε αντιπηκτική αγωγή με dabigatran ή βαρφαρίνη: μια μακροχρόνια υπομελέτη παρακολούθησης ασθενών της μελέτης RE-COVER. (Post-thrombotic Syndrome in Patients with Venous Thromboembolism Treated with Dabigatran or Warfarin: a Long-term Cross-sectional Follow-up of RE-COVER Study Patients.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.15449 )
Πρόκειται για μια μελέτη παρακολούθησης ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν στον Καναδά, τη Νορβηγία και τη Σουηδία. Το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο (PTS) αξιολογήθηκε με την κλίμακα Villalta (patient-reported Villalta scale-PRV) και η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής με την κλίμακα EQ-5D και VEINES-QOL / Sym. Συμμετείχαν 349 ασθενείς μεταξύ Δεκεμβρίου 2015 και Νοεμβρίου 2018, από τους οποίους οι 166 έλαβαν dabigatran και οι 183 βαρφαρίνη. Η φλεβική θρομβοεμβολή (με ή χωρίς πνευμονική εμβολή) ήταν το ενδεικτικό συμβάν σε 255 ασθενείς, ενώ 94 ασθενείς είχαν μόνο πνευμονική εμβολή. Ο μέσος χρόνος από το συμβάν ήταν 8,7 έτη. Το PTS διαγνώστηκε στο 63% των ασθενών με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και στο 46% των ασθενών με πνευμονική εμβολή μόνο και δε διέφερε μεταξύ των υποομάδων. Η επίπτωση της υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής ήταν 21% και στις δύο υποομάδες. Οι βαθμολογίες της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής δε διέφεραν μεταξύ των υποομάδων. Σε αυτήν τη μελέτη, η επίπτωση του PTS, της φλεβικής θρομβοεμβολής και της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής ήταν παρόμοια σε ασθενείς που έλαβαν dabigatran και βαρφαρίνη.
Διαφορές σχετιζόμενες με το φύλο στην λύση του θρόμβου τρεις εβδομάδες μετά την αντιμετώπιση της οξείας πνευμονικής εμβολής με αντιπηκτική αγωγή – Μια υπομελέτη της μελέτης EINSTEIN-PE. (Sex-specific differences in clot resolution 3 weeks after acute pulmonary embolism managed with anticoagulants—A substudy of the EINSTEIN-PE study. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15326)
Στη μελέτη EINSTEIN-PE, μια τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, μελέτη μη κατωτερότητας, ασθενείς ηλικίας 18 ετών και άνω με οξεία πνευμονική εμβολή τυχαιοποιήθηκαν σε ριβαροξαμπάνη ή ενοξαπαρίνη, ακολουθούμενη από ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ. Η πνευμονική εμβολή διαγνώστηκε με αξονική τομογραφία πνευμονικής αγγειογραφίας ή υψηλής υποψίας σπινθηρογράφημα αερισμού/ διάχυσης. Στην παρούσα ανάλυση συμπεριλήφθηκαν συνολικά 371 συμμετέχοντες, συμπεριλαμβανομένων 174 γυναικών (46,9%) και 197 ανδρών (53,0%). Στις τρεις εβδομάδες, δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών στην πλήρη λύση του θρόμβου: 39,6% και 40,2%, αντίστοιχα. Η απόλυτη μείωση της πνευμονικής αγγειακής απόφραξης την 3η εβδομάδα ήταν επίσης παρόμοια: 12,9% στους άνδρες και 12,1% στις γυναίκες. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στην λύση του θρόμβου μεταξύ ανδρών και γυναικών που διαγνώστηκαν με οξεία πνευμονική εμβολή τρεις εβδομάδες μετά την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι το αναφερόμενο υψηλότερο ποσοστό υποτροπής φλεβικής θρομβοεμβολής στους άνδρες δε μπορεί να εξηγηθεί με μειωμένη λύση θρόμβου.
Αναστολείς P2Y12 σε συνδυασμό με ασπιρίνη έναντι μονοθεραπείας με ασπιρίνη σε ασθενείς με ελαφρύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο υψηλού κινδύνου. (P2Y12 Inhibitors Plus Aspirin Versus Aspirin Alone in Patients With Minor Stroke or High-Risk Transient Ischemic Attack (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.033040)
Σε αυτή τη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, χρησιμοποιήθηκαν τέσσερις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες που περιελάμβαναν 21.493 ασθενείς με ελαφρύ οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο υψηλού κινδύνου, παρέμβαση με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με κλοπιδογρέλη/τικαγρελόρη και ασπιρίνη έναντι μονοθεραπείας με ασπιρίνη από τον Ιανουάριο 2012 έως τον Ιούλιο 2020. Τα τελικά σημεία περιελάμβαναν ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, θνησιμότητα όλων των αιτιών, καρδιαγγειακό θάνατο, αιμορραγία (ήπια, μέτρια ή σοβαρού βαθμού) και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η θεραπεία με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 24%, αλλά δε συσχετίστηκε με αλλαγή στη θνησιμότητα όλων των αιτιών, στον καρδιαγγειακό θάνατο, στην ελάσσονα αιμορραγία ή στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ωστόσο, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας σοβαρού ή μέτριου βαθμού. Περαιτέρω αναλύσεις ευαισθησίας διαπίστωσαν ότι η συσχέτιση περιορίστηκε σε μελέτες με λήψη για περισσότερες από 21 ημέρες διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής ή τικαγρελόρης, αλλά όχι για λήψη για λιγότερες από 21 ημέρες ή για λήψη κλοπιδογρέλης. Σε ασθενείς με ελαφρύ μη καρδιοεμβολικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο υψηλού κινδύνου, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη/τικαγρελόρη είναι πιο αποτελεσματική από τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη για την πρόληψη υποτροπής ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου με μικρή απόλυτη αύξηση του κινδύνου αιμορραγίας σοβαρού ή μετρίου βαθμού.
Ασπιρίνη έναντι κλοπιδογρέλης για μονοθεραπεία χρόνιας συντήρησης μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (HOST-EXAM): μια investigator-initiated, προοπτική, τυχαιοποιημένη, open-label πολυκεντρική μελέτη. (Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01063-1/fulltext )
Πρόκειται για μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη σε 37 τοποθεσίες στη Νότια Κορέα με ασθενείς ηλικίας τουλάχιστον 20 ετών υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή χωρίς κλινικά συμβάντα για 6-18 μήνες μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση με drug-eluting στεντ (drug-eluting stents DES). Αποκλείσθηκαν οι ασθενείς με ισχαιμικές και μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν (1:1) να λάβουν μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη 75 mg μία φορά ημερησίως ή ασπιρίνη 100 mg μία φορά ημερησίως για 24 μήνες. Το κύριο τελικό σημείο ήταν μια σύνθετη έκβαση θανάτου όλων των αιτιών, μη θανατηφόρου οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, επανεισαγωγής λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου και αιμορραγίας τύπου 3 ή μεγαλύτερη με βάση το Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Μεταξύ 2014 και 2018, 5.438 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε στην ομάδα κλοπιδογρέλης (2.710 ασθενείς – 49,8%) είτε στην ομάδα ασπιρίνης (2.728 ασθενείς – 50,2%). Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 24 μηνών, το πρωτογενές αποτέλεσμα εμφανίστηκε σε 152 ασθενείς (5,7%) στην ομάδα της κλοπιδογρέλης και σε 207 ασθενείς (7,7%) στην ομάδα της ασπιρίνης. Η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη, σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη κατά τη διάρκεια της περιόδου συντήρησης μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση με DES μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο σύνθετης έκβασης θανάτου όλων των αιτιών, μη θανατηφόρου οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, επανεισαγωγής λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου και αιμορραγίας BARC τύπου 3 ή υψηλότερη. Σε ασθενείς που χρειάζονται επ’αόριστον μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση, η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη ήταν ανώτερη από τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη στην πρόληψη μελλοντικών ανεπιθύμητων κλινικών συμβάντων.
Περιστατικό επαγώμενης από εμβόλιο έναντι του SARS-CoV-2 αυτοάνοσης θρομβωτικής θρομβοπενίας αντιμετωπίστηκε με ανοσοσφαιρίνη και argatroban. (SARS-CoV-2 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia treated with immunoglobulin and argatroban https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01238-1/fulltext )
Μια 50χρονη γυναίκα με ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με άλγος στην πλάτη από τριημέρου και κεφαλαλγία, ενώ δέκα ημέρες νωρίτερα είχε λάβει την πρώτη δόση εμβολίου κατά του SARS-CoV-2 — ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca). Δεν ήταν έγκυος, δεν ελάμβανε από του στόματος αντισυλληπτική αγωγή και δεν είχε ενδομήτρια συσκευή. Κατά την εξέταση, η ασθενής ήταν απύρετη, ο κορεσμός οξυγόνου ήταν 99%, η αρτηριακή πίεση 130/80 mm Hg, ο καρδιακός ρυθμός ήταν 80 παλμοί ανά λεπτό και ο δείκτης μάζας σώματος ήταν 20 kg/m². Δεν είχε αιματώματα ή πετέχειες, δεν ανέφερε θωρακικό άλγος, δύσπνοια, οίδημα, ερυθρότητα, ωχρότητα ή ψυχρό άκρο. Τα εργαστηριακά ευρήματα περιελάμβαναν σοβαρή θρομβοπενία: 27 × 10⁹/L (3 ημέρες νωρίτερα ήταν 163 × 10⁹/L), επίπεδα δ-διμερών: 33 mg/L, ινωδογόνο: 121 mg/dL, δραστικότητα παράγοντα πήξης XIII: 63%, χρόνος προθρομβίνης και χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT): φυσιολογικός, αιμοσφαιρίνη: 10,8 g/dL με υποχρωμία και μικροκυττάρωση, συγκέντρωση φερριτίνης: 12 ng/mL και συγκέντρωση υποδοχέα τρανσφερίνης: 10.1 mg/L, ενδεικτικά σιδηροπενικής αναιμίας. Δεν εντοπίστηκαν σχιστοκύτταρα. Ο έλεγχος θρομβοφιλίας – συμπεριλαμβανομένης της αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, την πρωτεΐνη C και τη δραστηριότητα της πρωτεΐνης S – ήταν αρνητικός. Δε βρέθηκαν αντισώματα έναντι του παράγοντα αιμοπεταλίων 4 και ο γενετικός έλεγχος για μεταλλάξεις της προθρομβίνης ήταν αρνητικός. Κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, γαλακτική αφυδρογονάση, τρανσαμινάσες ήταν εντός φυσιολογικού εύρους. Το αντιγόνο έναντι του SARS-CoV-2 και το μοριακό τεστ RT-PCR ήταν αρνητικά και ο έλεγχος για hantanvirus, HIV, ιό της ηπατίτιδας Β, ιό της ηπατίτιδας C και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (καρδιολιπίνη, β2 γλυκοπρωτεΐνη και του λύκου) ήταν αρνητικός. Πραγματοποιήθηκε θρομβοελαστογραφία, η οποία ανέδειξε ένα σταθερό μοτίβο θρόμβου – παρά το χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων και τη χαμηλή συγκέντρωση ινωδογόνου, και απέκλεισε την ινωδόλυση (πρωτογενής και δευτερογενής). Η μαγνητική τομογραφία στην κοιλιακή και οσφυϊκή χώρα της ασθενούς εμφάνισε πολυεστιακούς σχηματισμούς θρόμβων στην πυελική περιοχή. Η CT πνευμονική αγγειογραφία ανέδειξε ένα έμβολο στον οπίσθιο-βασικό δεξιό κάτω λοβό. Η Αξονική φλεβογραφία εγκεφάλου δεν ανέδειξε ανωμαλίες, ούτε εγκεφαλική θρόμβωση φλεβώδους κόλπου. Θεωρήθηκε ότι πρόκειται για επαγώμενη από εμβολιασμό αυτοάνοση θρομβωτική θρομβοπενία και χορηγήθηκε υψηλή δόση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (IVIG) με μια δεύτερη δόση 24 ώρες αργότερα, μαζί με δεξαμεθαζόνη 40 mg από το στόμα για 4 ημέρες για την αποφυγή αλλεργικών αντιδράσεων στο IVIG. Ταυτόχρονα, έγινε έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με ενδοφλέβια χορήγηση argatroban – ένας άμεσος αναστολέας της θρομβίνης – με δόση 2 μg/kg σωματικού βάρους/λεπτό. Η κατάσταση της ασθενούς βελτιώθηκε γρήγορα, ο πόνος υποχώρησε και ο αριθμός των αιμοπεταλίων έφτασε τα 91 × 10⁹/ L 48 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Οι συγκεντρώσεις του ινωδογόνου και του παράγοντα πήξης XIII σταθερά αυξήθηκαν, καθώς επίσης μειώθηκαν οι συγκεντρώσεις των δ-διμερών. Μετά από 4 ημέρες, έγινε αλλαγή σε από του στόματος dabigatran 150 mg δύο φορές ημερησίως και 6 ημέρες μετά την εισαγωγή της, τα αιμοπετάλια, τα επίπεδα του ινωδογόνου και του παράγοντα πήξης XIII ήταν εντός φυσιολογικού.
Μετα-Ανάλυση των παραγόντων αναστροφής για μείζονα αιμορραγία σχετιζόμενη με άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά. (Meta-Analysis of Reversal Agents for Severe Bleeding Associated With Direct Oral Anticoagulants) ( https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.04.061)
Σε αυτή τη μετα-ανάλυση, αξιολογήθηκαν 60 μελέτες σε 4.735 ασθενείς με μείζονα αιμορραγία σχετιζόμενη με άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με σύμπλοκο προθρομβίνης παράγοντα 4 (n = 2.688), idarucizumab (n = 1.111) ή andexanet (n = 936). Το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 17,7% και ήταν υψηλότερο σε ασθενείς με ενδοκράνια αιμορραγία (20,2%) από ό, τι σε ασθενείς με εξωκράνια αιμορραγία (15,4%). Ο ρυθμός θρομβοεμβολής ήταν 4,6% και ήταν ιδιαίτερα υψηλός με andexanet (10,7%). Το ποσοστό αιμόστασης ήταν 78,5% και ήταν παρόμοιο ανεξάρτητα από τον παράγοντα αναστροφής που εξετάστηκε. Το ποσοστό νέας αιμορραγίας ήταν 13,2% και το 78% των περιστατικών εμφανίστηκε μετά την επανάληψη της αντιπηκτικής αγωγής. Ο κίνδυνος θανάτου συνδέθηκε σημαντικά με την αποτυχία επίτευξης αποτελεσματικής αιμόστασης. Τα αποτελέσματα ήταν ισχυρά ανεξάρτητα από τον τύπο της μελέτης ή την αιμοστατική κλίμακα που χρησιμοποιήθηκε. Συμπερασματικά, ο κίνδυνος θανάτου μετά από μείζονα αιμορραγία σχετιζόμενη με άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά παραμένει σημαντικός, παρά το υψηλό ποσοστό αποτελεσματικής αιμόστασης με παράγοντες αναστροφής. Η αποτυχία επίτευξης αποτελεσματικής αιμόστασης συσχετίστηκε έντονα με θανατηφόρα έκβαση, ενώ τα ποσοστά θρομβοεμβολής είναι ιδιαίτερα υψηλά με το andexanet και απαιτούνται συγκριτικές κλινικές μελέτες.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Γ. Ντάιος, MD, PhD
Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ
Επιμέλεια κειμένων
Α. Καραγιαννάκη , MD
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας