Home / Newsletter / Newsletter ΙΜΕΘΑ (Ιανουάριος 2021)

Newsletter ΙΜΕΘΑ (Ιανουάριος 2021)

Αγαπητοί συνάδελφοι,

ΚΑΛΗ & ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ!!

Το ΙΜΕΘΑ συνεχίζοντας την on-line ενημέρωσή σας στην ιατρική εκπαίδευση, σας στέλνει Ενημερωτικό Δελτίο αφιερωμένο στη διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης, σε ασθενείς με νόσο COVID-19.

Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ
Α. Τσελέπης, MD, PhD                                             
Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

Ο Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ & Υπεύθυνος Σύνταξης
Γ. Ντάιος, MD, PhD
Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

Επιμέλεια κειμένων
Α. Καραγιαννάκη, MD
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας


Κλινική καθοδήγηση σχετικά με τη διάγνωση, την πρόληψη και τη θεραπεία της  φλεβικής θρόμβωσης σε νοσοκομειακούς ασθενείς με νόσο COVID-19 από την Scientific and Standardization Committee  εκ μέρους της Subcommittee on Perioperative and Critical Care Thrombosis and Haemostasis of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis  (Scientific and Standardization Committee Communication: Clinical Guidance on the Diagnosis, Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients with COVID19 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14929https://doi.org/10.1111/jth.14929)

Ο γενικός στόχος αυτών των κατευθυντήριων οδηγιών από την Scientific and Standardization Committee (SSC) του ISTH, που αναπτύχθηκε από μια πολυεπιστημονική ομάδα εμπειρογνωμόνων στη θρόμβωση και αιμόσταση, είναι να παράσχει πρακτική καθοδήγηση για τη διαχείριση της φλεβικής θρόμβωσης σε νοσοκομειακούς ασθενείς με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19. Ειδικοί στόχοι είναι η παροχή προσέγγισης στη διάγνωση της φλεβικής θρόμβωσης, η καθοδήγηση σχετικά με τις στρατηγικές θρομβοπροφύλαξης σε συνθήκες εντός ή εκτός ΜΕΘ, συμπεριλαμβανομένης της διάρκειας της προφύλαξης και η καθοδήγηση σχετικά με τη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης.

-Guidance Statement 1: Διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής σε νοσοκομειακούς ασθενείς με νόσο COVID-19:

Οι ιατροί θα πρέπει να χρησιμοποιούν τις ενδεικνυόμενες εξετάσεις (δηλαδή CTPA, V/Q scan, MR φλεβογραφία, υπερηχογράφημα Doppler) για τη διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής βάσει κλινικού δείκτη υποψίας.

Δεν ενδείκνυται screening για φλεβική θρομβοεμβολή με τη χρήση υπερηχογραφήματος Doppler των κάτω άκρων ή με βάση τα αυξημένα επίπεδα Δ-διμερή.

-Guidance Statement 2: Προφύλαξη από φλεβική θρομβοεμβολή σε νοσηλευόμενους ασθενείς με νόσο COVID-19 (όχι ΜΕΘ):

Μια καθολική στρατηγική ρουτίνας θρομβοπροφύλαξης με τυπική δόση UFH ή ΗMΜΒ θα πρέπει να χρησιμοποιείται μετά από προσεκτική αξιολόγηση του αιμορραγικού κινδύνου, με ΗMΜΒ ως τον προτιμώμενο παράγοντα. Ενδιάμεση δόση ΗMΜΒ μπορεί επίσης να ληφθεί υπόψη.
Οι συστάσεις θρομβοπροφύλαξης θα πρέπει να τροποποιηθούν με βάση το σωματικό βάρος, τη σοβαρή θρομβοπενία (δηλαδή αριθμός αιμοπεταλίων 50.000 x 109/λίτρο ή 25.000 x 109/ λίτρο) ή την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

-Guidance Statement 3: Η προφύλαξη από φλεβική θρομβοεμβολή σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ ασθενείς με νόσο COVID-19):

Η θρομβοπροφύλαξη ρουτίνας με προφυλακτική δόση UFH ή ΗMΜΒ θα πρέπει να χρησιμοποιείται μετά προσεκτική αξιολόγηση του αιμορραγικού κινδύνου. Ενδιάμεση δόση ΗMΜΒ μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ασθενείς με παχυσαρκία, όπως ορίζεται από το σωματικό βάρος ή τον ΔΜΣ, θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψην για αύξηση κατά 50% της δόσης της θρομβοπροφύλαξης. Θεραπευτική δόση ηπαρίνης δεν πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψην για πρωτογενή πρόληψη έως ότου είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών μελετών.

Συνδυασμένη θρομβοπροφύλαξη με μηχανικές μεθόδους (δηλαδή συσκευές διαλείπουσας πνευμονικής συμπίεσης) θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

-Guidance Statement 4: Διάρκεια της προφύλαξης από φλεβική θρομβοεμβολή για νοσοκομειακούς ασθενείς με νόσο COVID-19:

Οι ΗMΜΒ ή τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν για θρομβοπροφύλαξη παρατεταμένης διάρκειας.

Η παρατεταμένη θρομβοπροφύλαξη μετά το εξιτήριο θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για όλους τους νοσηλευόμενους με νόσο COVID-19 που πληρούν τα κριτήρια υψηλού κινδύνου για φλεβική θρόμβωση. Η διάρκεια της θρομβοπροφύλαξης μετά το εξιτήριο μπορεί να είναι τουλάχιστον 14 ημέρες και μέχρι και 30ημέρες.

-Guidance Statement 5: Θεραπεία φλεβικής θρομβοεμβολής σε νοσοκομειακούς ασθενείς με νόσο COVID-19:

Οι καθιερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενών με επιβεβαιωμένη φλεβική θρόμβωση. Οι ΗMΜΒ πλεονεκτούν στο νοσοκομειακό περιβάλλον και τα αντιπηκτικά από του στόματος στο εξωνοσοκομειακό περιβάλλον. Μετάβαση από θεραπευτικής δόσης DOAC ή VKA σε ενδονοσοκομειακή ΗMΜΒ θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ειδικά για ασθενείς σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς ή σε ασθενείς με σχετική συγχορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή, και εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία και τον αριθμό των αιμοπεταλίων. Τα αντιπηκτικά σχήματα δεν πρέπει να αλλάζουν βασιζόμενα μόνο στα επίπεδα δ – διμερών.

Μεταβολή του αντιπηκτικού σχήματος μπορεί να ληφθεί υπόψιν σε ασθενείς χωρίς εγκατεστημένη φλεβική θρομβοεμβολή, αλλά με επιδείνωση της πνευμονικής κατάστασης ή ARDS.

Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 μήνες.

Διαβάστε περισσότερα…


Πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε ασθενείς με νόσο COVID-19: CHEST Guidelines (Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019 CHEST Guideline and Expert Panel Report  https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)31625-1/abstract.)

Ακολουθούν οι κατευθυντήριες οδηγίες του ACCP για την πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε ασθενείς με νόσο COVID-19:

1. Εάν δεν υπάρχει αντένδειξη, σε οξέως πάσχοντες νοσηλευόμενους ασθενείς με νόσο COVID-19, προτείνεται αντιπηκτική θρομβοπροφύλαξη, έναντι μη θρομβοπροφύλαξης.

2. Ελλείψει αντενδείξεως, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19 προτείνεται αντιπηκτική θρομβοπροφύλαξη, έναντι καθόλου θρομβοπροφύλαξης.

3. Σε οξέως πάσχοντες νοσηλευόμενους ασθενείς με νόσο COVID-19 προτείνεται θρομβοπροφύλαξη με ΗMΜΒ ή fondaparinux, έναντι θρομβοπροφύλαξης με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH) και συνιστάται θρομβοπροφύλαξη με ΗMΜΒ, fondaparinux ή UFH έναντι θρομβοπροφύλαξης με νεώτερο από του στόματος αντιπηκτικό (DOAC).

4. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19, προτείνεται θρομβοπροφύλαξη με ΗMΜΒ έναντι θρομβοπροφύλαξης με UFH και συνιστάται θρομβοπροφύλαξη με ΗMΜΒ ή UFH, έναντι θρομβοπροφύλαξης με fondaparinux ή DOAC.

5. Σε νοσηλευόμενους ασθενείς με νόσο COVID-19, προτείνεται να μην χρησιμοποιούνται αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες για πρόληψη φλεβικής θρόμβωσης.

6. Σε οξέως πάσχοντες νοσηλευόμενους ασθενείς με νόσο COVID-19, συνιστάται η τρέχουσα τυπική δόση θρομβοπροφύλαξης, έναντι ενδιάμεσου (ΗMΜΒ BID ή αυξημένη δοσολογία βάσει βάρους) ή πλήρους θεραπευτικού σχήματος, σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες.

7. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19, προτείνεται η τρέχουσα τυπική δόση θρομβοπροφύλαξης, έναντι ενδιάμεσου (ΗMΜΒ BIDή αυξημένη δοσολογία βάσει βάρους) ή πλήρους θεραπευτικού σχήματος, σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες.

8. Σε ασθενείς με νόσο COVID-19, συνιστάται θρομβοπροφύλαξη μόνο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, χωρίς επιπρόσθετη θρομβοπροφύλαξη μετά το εξιτήριο.

9. Σε οξέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19, δεν προτείνεται η προσθήκη μηχανικής προφύλαξης στην φαρμακευτική θρομβοπροφύλαξη.

10. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19 με αντενδείξεις για φαρμακολογική θρομβοπροφύλαξη, προτείνεται η χρήση μηχανικής θρομβοπροφύλαξης.

11. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19, δεν προτείνεται ο υπερηχογραφικός έλεγχος ρουτίνας για την ανίχνευση ασυμπτωματικής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης.

12. Για οξέως πάσχοντες νοσηλευόμενους ασθενείς με νόσο COVID-19 με εγγύς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, προτείνεται αρχική παρεντερική χορήγηση αντιπηκτικού με προσαρμοσμένη ανάλογα με το σωματικό βάρος ΗMΜΒ ή IV UFH. Η χρήση της ΗMΜΒ θα περιορίσει την έκθεση του προσωπικού και θα μειώσει την πιθανότητα «ψευδο-αντοχής» στην ηπαρίνη. Σε ασθενείς χωρίς φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, προτείνεται αρχική χορήγηση από του στόματος apixaban ή rivaroxaban. Το Dabigatran και το edoxaban μπορούν να χρησιμοποιηθούν μετά την αρχική παρεντερική χορήγηση αντιπηκτικού. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ μπορούν να χρησιμοποιηθούν μετά από «επικάλυψη» με αρχική παρεντερική χορήγηση αντιπηκτικού.

13. Για εξωτερικούς ασθενείς με νόσο COVID-19 με εγγύς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή και χωρίς φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις προτείνεται apixaban, dabigatran, rivaroxaban ή edoxaban. Απαιτείται αρχική παρεντερική χορήγηση αντιπηκτικού  πριν από το dabigatran και το edoxaban. Για ασθενείς που δεν αντιμετωπίζονται με DOAC, προτείνονται οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ έναντι της ΗMΜΒ (για ευκολία του ασθενούς και άνεση). Η παρεντερική χορήγηση αντιπηκτικού θα πρέπει να επικαλύπτεται με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ.

14. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19 με εγγύς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, προτείνεται παρεντερική, παρά από του στόματος αντιπηκτική αγωγή. Στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς με νόσο COVID-19 με εγγύς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολήπου λαμβάνουν παρεντερικά αντιπηκτική αγωγή, προτείνεται ΗMΜΒ ή fondaparinux, έναντι της  UFH.

15. Για COVID-19 ασθενείς με εγγύς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, προτείνεται αντιπηκτική αγωγή με ελάχιστη διάρκεια τριών μηνών.

16. Στους περισσότερους ασθενείς με νόσο COVID-19 και οξεία, τεκμηριωμένη πνευμονική εμβολή που δεν σχετίζεται με υπόταση (συστολική ΑΠ <90 mm Hg ή πτώση ΑΠ μεγαλύτερη ή ίση με 40 mm Hg που διαρκεί περισσότερο από 15 λεπτά), δε συνιστάται συστηματική θρομβολυτική θεραπεία.

17. Σε ασθενείς με νόσο COVID-19 και οξεία, τεκμηριωμένη πνευμονική εμβολή (ΠΕ) και υπόταση (συστολική ΑΠ <90 mmHg) ή σημάδια αποφρακτικού σοκ λόγω ΠΕ, που δεν διατρέχουν υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, προτείνονται συστηματικώς χορηγούμενη θρομβολυτική αγωγή έναντι καμίας  θεραπείας.

18. Σε ασθενείς με νόσο COVID-19 και οξεία ΠΕ με καρδιοπνευμονική επιδείνωση λόγω ΠΕ (προοδευτική αύξηση του καρδιακού ρυθμού, μείωση της συστολικής ΑΠ που παραμένει μεγαλύτερη από 90 mmHg, αύξηση της σφαγιτιδικής φλεβικής πίεσης, επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων, σημεία σοκ [π.χ. κρύο ιδρωμένο δέρμα, μειωμένη παραγωγή ούρων, σύγχυση], προοδευτική δυσλειτουργία δεξιάς καρδιάς υπερηχοκαρδιογραφικά ή αύξηση των καρδιακών βιοδεικτών) μετά την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής που δεν έχουν ακόμη αναπτύξει υπόταση και σε αυτούς με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο, προτείνεται συστηματική θρομβολυτική θεραπεία, έναντι καμίας θεραπείας.

19.Προτείνεται να μην χρησιμοποιείται οποιαδήποτε προηγμένη θεραπεία (συστηματική θρομβόλυση, καθοδηγούμενη από καθετήρα θρομβόλυση ή θρομβεκτομή) για τους περισσότερους ασθενείς χωρίς τεκμηριωμένη φλεβική θρόμβωση.

20. Στους COVID-19 ασθενείς που έλαβαν θρομβολυτική θεραπεία, προτείνεται συστηματική θρομβόλυση χρησιμοποιώντας περιφερική φλέβα, έναντι κατευθυνόμενης με καθετήρα θρομβόλυσης.

21. Σε ασθενείς με νόσο COVID-19 και υποτροπιάζουσα φλεβική θρόμβωση παρά τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με  προσαρμοσμένη για το σωματικό βάρος ΗMΜΒ (και τεκμηριωμένη συμμόρφωση), προτείνεται η αύξηση της δόσης της ΗMΜΒ κατά 25% σε 30%.

22. Σε ασθενείς με νόσο COVID-19 και υποτροπιάζουσα φλεβική θρόμβωση παρά την αντιπηκτική αγωγή με apixaban, dabigatran, rivaroxaban ή edoxaban (και τεκμηριωμένη συμμόρφωση), ή θεραπεία με ανταγωνιστή βιταμίνης Κ (στο θεραπευτικό εύρος) προτείνεται η αλλαγή στη θεραπεία σε θεραπευτική ΗMΜΒ (προσαρμοσμένη στο σωματικό βάρος).

 

Διαβάστε περισσότερα…


Διάγνωση, διαχείριση και παθοφυσιολογία της αρτηριακής και φλεβικής θρόμβωσης στην όσο COVID-19: Κατευθυντήριες οδηγίες των American College of Chest Physicians και International Society on Thrombosis and Hemostasis  (Diagnosis, Management, andPathophysiologyofArterialandVenousThrombosisinCOVID-19 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2773516doi:10.1001/jama.2020.23422)

Ακολουθούν οι κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς με νόσο COVID-19  όπως έχουν διαμορφωθεί έως σήμερα από το American College of Chest Physicians και την International Society on Thrombosis and Hemostasis :

-Βαρέως πάσχοντες νοσηλευόμενοι ασθενείς: Και οι δύο εταιρείες προτείνουν προφυλακτική δόση ΗMΜΒ. Επιπρόσθετα, η ISTH προτείνει ότι μισή θεραπευτική δόση ΗMΜΒ μπορεί να εξεταστεί σε ασθενή υψηλού κίνδυνου.

-μη-βαρέως πάσχοντες νοσηλευόμενοι ασθενείς: Και οι δύο εταιρείες προτείνουν προφυλακτική δόση ΗMΜΒ. Επιπρόσθετα, το ACCP προτείνει και fondaparinux.

-Μετά το εξιτήριο: Το American College of Chest Physicians δεν προτείνει εκτεταμένη προφύλαξη, ενώ η International Society on Thrombosis and Hemostasis προτείνει ΗMΜΒ ή νεώτερο από του στόματος αντιπηκτικό έως 30 ημέρες εάν είναι υψηλός ο θρομβωτικός κίνδυνος και χαμηλός ο  αιμορραγικός κίνδυνος.

-Μη νοσηλευόμενοι ασθενείς: Και οι δύο εταιρείες δεν προτείνουν θρομβοπροφύλαξη ρουτίνας.

 

Διαβάστε περισσότερα… 


Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο ή παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και νόσο COVID-19 από το Ευρωπαϊκό Ίδρυμα VAS-European Independent Foundation in Angiology / Vascular Medicine  (Guidance for the Management of Patients with Vascular Disease or Cardiovascular Risk Factors and COVID-19: Position Paper from VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine. https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0040-1715798.pdf DOI: 10.1055/s-0040-1715798 ) 

Το Ευρωπαϊκό Ίδρυμα VAS (European Independent Foundation in Angiology / Vascular Medicine) προτείνει μια ολοκληρωμένη στρατηγική για τη διαχείριση ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο ή παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (VD-CVR) και νόσο COVID-19. Το Ίδρυμα VAS συγκεκριμένα συνιστά:

* ένα δίκτυο πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης με προσανατολισμό τη νόσο COVID-19 για ασθενείς με VD-CVR με στόχο την ταυτοποίηση των ασθενών με παράγοντες VD-CVR στην κοινότητα και την εκπαίδευση των ασθενών για τα συμπτώματα της νόσου, τη χρήση της τεχνολογίας «eHealth», την προσήλωση στην αντιθρομβωτική θεραπεία και την αγγειακή θεραπεία.

* στενή ιατρική παρακολούθηση για αποτελεσματικό έλεγχο της εξέλιξης της καρδιαγγειακής νόσου και άμεση εφαρμογή των φυσικών και κοινωνικών μέτρων απόστασης σε περίπτωση νέων επιδημικών κυμάτων.

* Για ασθενείς με παράγοντες VD-CVR που λαμβάνουν κατ’ οίκον θεραπεία για τη νόσο COVID-19, η VAS συνιστά: (1) αξιολόγηση για κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου και νοσηλεία κατά προτεραιότητα των ασθενών σε υψηλό κίνδυνο και (2) εκτίμηση κινδύνου φλεβικής θρόμβωσης και θρομβοπροφύλαξη με rivaroxaban, betrixaban ή ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους (ΗΜΜΒ) για εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο.

* Για ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με παράγοντες VD-CVR και νόσο COVID-19, η VAS συνιστά: (1) θρομβοπροφύλαξη ρουτίνας με ενδιάμεσες δόσεις ΗMΜΒ προσαρμοσμένες στο σωματικό βάρος (εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις), (2) ΗΗMΜΒ συνιστά φάρμακο εκλογής έναντι της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης ή των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών για τη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης ή της υπερπηκτικότητας, (3) προσεκτική αξιολόγηση του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου και έγκαιρη εφαρμογή στοχευμένων φαρμάκων, (4) παρακολούθηση των επιπέδων των δ-διμερών για βελτιστοποίηση της αντιθρομβωτικής θεραπείας και (5) αξιολόγηση του κινδύνου φλεβοθρόμβωσης πριν από το εξιτήριο από το νοσοκομείο με τη χρήση του σκορ IMPROVE-D-dimer και την παρατεταμένη θρομβοπροφύλαξη μετά το εξιτήριο με rivaroxaban, betrixaban ή ΗMΜΒ.

Να σημειωθεί ότι το σύνολο των ανωτέρω συστάσεων θα επικαιροποιηθεί μόλις δημοσιευτούν τα αποτελέσματα των εν εξελίξει κλινικών μελετών.

 

Διαβάστε περισσότερα


Συστάσεις θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς με νόσο COVID-19: Κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρίας.(https://www.eae.gr και Νομικού Ε. Διαταραχές Αιμόστασης και οι σχετιζόμενες κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με COVID-19 λοίμωξη: Τρέχουσες Κατευθυντήριες Οδηγίες διάγνωσης και αντιμετώπισης)

Α. Νοσηλευόμενοι ασθενείς με νόσο COVID-19:

  1. Ασθενείς που έχουν έστω και  ένα παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση (ηλικία, ακινητοποίηση, αναπνευστική δυσχέρεια κλπ) προφυλάσσονται  με ΗMΜΒ (ή επί αντένδειξης με fondaparinux) στις συνιστώμενες δόσεις (σύμφωνα με το σωματικό βάρος και την νεφρική λειτουργία).2. Μηχανική θρομβοπροφύλαξη συνιστάται σε όσους έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή ενεργό αιμορραγία.3. Οι πρόσφατες ανακοινώσεις της ISTH συνηγορούν σε έλεγχο δοκιμασιών πήξης PT, APTT, INR, μέτρηση δ-διμερών ως έλεγχος ρουτίνας κατά την εισαγωγή και τουλάχιστον ανά 2ημερο (επί φυσιολογικών τιμών) σε νοσηλευόμενους ασθενείς με σταθερή μη κρίσιμη νόσο.4. Όσον αφορά τα επίπεδα των δ-διμερών:

    α) Εάν είναι υψηλά >2-3 φορές του φυσιολογικού, απαιτείται εγρήγορση (συσχέτιση μεδυσμενή πρόγνωση), θρομβοπροφύλαξη σε  άτομα χωρίς αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο και εξατομίκευση.

    β) Εάν είναι μετρίως αυξημένα ή αρνητικά, συνιστάται ομοίως θρομβοπροφύλαξη με εξατομίκευση κινδύνου, θεωρώντας πως ο κάθε νοσηλευόμενος ασθενής (ακόμη και οι νεώτεροι σε ηλικία)  εμπίπτει  τουλάχιστον σε μία κατάσταση αυξημένου κινδύνου –όπως ακινητοποίηση ή οξεία σοβαρή νόσος.

    5. Διάρκεια θρομβοπροφύλαξης: Προτείνεται η θρομβοπροφύλαξη να παρατείνεται  τουλάχιστον  για μια βδομάδα μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, ενώ επί παρατεταμένης ακινητοποίησης, απαιτείται παράταση της. Ασθενείς υψηλού θρομβωτικου κινδύνου (ηλικία, ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης, γνωστή θρομβοφιλία, παχυσαρκία, αυτοάνοσα νοσήματα, ιστορικό νεοπλασίας κλπ), ή ασθενείς που έχουν νοσηλευθεί επί μακρόν σε ΜΕΘ ή ασθενείς με υψηλούς δείκτες φλεγμονής – αυξημένα επίπεδα δ-διμερών πιθανώς χρειάζονται προφύλαξη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (15-45 ήμερες), εφόσον έχουν χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (απαιτείται εξατομίκευση).

Β. Μη νοσηλευόμενοι ασθενείς με νόσο COVID-19:

  1. Δεν συνιστάται γενικευμένη  θρομβοπροφύλαξη, εκτός ειδικών περιστάσεων και κατόπιν αξιολόγησης από τον θεράποντα ιατρό, όπως ιστορικό φλεβοθρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής, γνωστή θρομβοφιλία, ή ασθενείς αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου με πυρετό και παρατεινόμενο κλινοστατισμό (απαιτείται και πάλι εξατομίκευση με βάση τον προκύπτων αιμορραγικό κίνδυνο).2. Σε ασθενείς με χρόνια από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά ή κουμαρινικά αντιπηκτικά) συνιστάται η μετατροπή της αγωγής σε ΗMΜΒ κατά την νοσηλεία τους.3. Η πιθανότητα επιδείνωσης της κλινικής πορείας ακόμη και σε φαινομενικά ήπια νόσο, δικαιολογεί την μετατροπή της αντιπηκτικής αγωγής σε παρεντερική.

 

Γ. Ασθενείς με νόσο COVID-19 σε κρίσιμη κατάσταση και ΔΕΠ:

Επί  αιμορραγίας ο ασθενής υποστηρίζεται με μεταγγίσεις παραγώγων αίματος και απαιτείται η τροποποίηση ή διακοπή της ηπαρίνης. Συνιστάται καθημερινή επαναξιολόγηση και εξατομίκευση, βάσει πάντα του αιμορραγικού και θρομβωτικού κινδύνου.
Δ. Ασθενείς με νόσο COVID-19 νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ:

  1. Σε αυτούς τους ασθενείς, παρά την θρομβοπροφύλαξη, επιπροσθέτως προτείνεται: Σε όσους δεν έχουν υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, σημαντική παράταση ΡΤ,  ΑΡΤΤ  ή βαριά θρομβοπενία, αλλά εμφανίζουν υψηλούς δείκτες φλεγμονής (όπως υψηλές τιμές ινωδογόνου, Δ-διμερών και CRP) προτείνεται η αύξηση της θρομβοπροφύλαξης σε ενδιάμεση δόση (είτε δις ημερησίως, είτε άπαξ αναλόγως του σωματικού βάρους). Συνιστάται η συχνή παρακολούθηση των δοκιμασιών πήξης και των αιμοπεταλίων για πιθανή τροποποίηση της αγωγής.2. Δεν συνιστώνται θεραπευτικές δόσεις ηπαρίνης, εάν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη απεικονιστικά θρόμβωση, ή κλινικοεργαστηριακή εικόνα με υψηλή πιθανότητα θρόμβωσης (απαιτείται και πάλι εξατομίκευση). Εάν χορηγείται κλασσική ηπαρίνη, να λαμβάνεται υπ’ όψην η πιθανότητα αντίστασης στην ηπαρίνη, εξαιτίας της φλεγμονής (υψηλές τιμές παράγοντων FVIII και I).

Ε. Αντιμετώπιση φλεβοθρόμβωσης:

Ομοίως στη θεραπευτική αγωγή συνιστάται η ΗMΜΒ, καθώς χρησιμοποιείται σε προκαθορισμένη δόση και δεν χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση ως ρουτίνα. Η χορήγηση κλασικής ηπαρίνης, εξαιτίας της ανάγκης εργαστηριακού ελέγχου εκθέτει το νοσηλευτικό προσωπικό σε επιπρόσθετο κίνδυνο. Αν χορηγείται κλασική ηπαρίνη, να λαμβάνεται υπ’ όψην και η πιθανότητα αντίστασης στην ηπαρίνη εξαιτίας της φλεγμονής (υψηλές τιμές παράγοντων FVIII και I). Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής σε εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 μήνες (μετά την έξοδο από το νοσοκομείο μπορεί να δοθεί αγωγή από του στόματος).
Ζ. Εγκυμοσύνη:

Σε εγκύους με γνωστή  θρομβοφιλία που δεν είναι σε θρομβοπροφύλαξη,  όταν προκύψει εμπύρετο, ακινητοποίηση (ιδιαίτερα αν είναι παχύσαρκη), είναι μεγάλης ηλικίας, κλπ., προστίθεται θρομβοπροφύλαξη με ΗMΜΒ. Η σύσταση ισχύει για εγκύους με συμπτωματική λοίμωξη COVID-19. Έγκυος που θα εισαχθεί σε νοσοκομείο ομοίως θα προφυλαχθεί με ΗMΜΒ, ανεξαρτήτως ύπαρξης θρομβοφιλίας ή άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως ισχύει για κάθε νοσηλευόμενο ασθενή.

Κοινοποιήστε το...

Shares
Top
This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.