ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΙΟΥΝΙΟΥ 2021
9ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ – ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ
Το επετειακό συνέδριο του ΙΜΕΘΑ
Το ΙΜΕΘΑ διοργανώνει το 9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης – Αντιθρομβωτικής Αγωγής στις 7-9 Οκτωβρίου 2021, στο Βόλο. Το συνέδριο θα έχει επετειακό χαρακτήρα, με την ευκαιρία της συμπλήρωσης 10 χρόνων από την ίδρυση του ΙΜΕΘΑ.
Παράταση υποβολής περιλήψεων, 20 Ιουλίου 2021
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Το ΙΜΕΘΑ συνεχίζοντας την on-line ενημέρωση της επιστημονικής κοινότητας ως προς τα νεότερα δεδομένα στο πεδίο της Θρόμβωσης, σας παρουσιάζει συνοπτικά τα αποτελέσματα πρόσφατων δημοσιεύσεων σε έγκριτα διεθνή περιοδικά.
Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ
Α. Τσελέπης , MD, PhD
Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων
Η χαμηλή δόση ριβαροξαμπάνης μαζί με ασπιρίνη μειώνει τα συνολικά ισχαιμικά συμβάντα μετά από επαναγγείωση κάτω άκρου (Low-Dose Rivaroxaban Plus Aspirin Reduces Total Ischaemic Events After Lower Extremity Revascularisation https://ntk-institute.org/article/low-dose-rivaroxaban-plus-aspirin-reduces-total-ischaemic-events-after-lower-extremity-revascularisation)
Στη θεραπεία της συμπτωματικής περιφερικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ) μετά από επαναγγείωση κάτω άκρου, η χορήγηση ριβαροξαμπάνης 2,5 mg δύο φορές ημερησίως μαζί με ασπιρίνη, έναντι της μονοθεραπείας με ασπιρίνη μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης των πρωτογενών, αλλά και των συνολικών επακόλουθων ανεπιθύμητων ενεργειών καθώς και καρδιαγγειακών επεισοδίων, σύμφωνα με μελέτη που παρουσιάστηκε στο διαδικτυακό συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (American Cardiology College-ACC). Στην μελέτη VOYAGER PAD, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η θεραπεία με ριβαροξαμπάνη 2,5 mg δύο φορές ημερησίως μαζί με ασπιρίνη μείωσε τα πρωτογενή συμβάντα κατά 15%, σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη στα 3 χρόνια. Παρά τη βασική θεραπεία με ασπιρίνη σε όλους τους ασθενείς με στατίνη στο 80% των ασθενών και με κλοπιδογρέλη στους μισούς ασθενείς, 1 στους 5 ασθενείς που υποβλήθησαν σε επαναγγείωση κάτω άκρου παρουσίασαν πρωτογενές ανεπιθύμητο συμβάν άκρου ή καρδιαγγειακό συμβάν. Ωστόσο, η προσθήκη ριβαροξαμπάνης 2,5 mg δύο φορές ημερησίως μείωσε τον κίνδυνο της πρώτης εκδήλωσης κατά περίπου 15%. Μεταξύ των 6,564 ασθενών, εμφανίστηκαν 1,614 πρωτογενή συμβάντα και συνολικά 4,714 αγγειακά συμβάντα, τα οποία αφορούσαν σε μεγάλο βαθμό ασθενείς με συννοσηρότητες και πολύπλοκες παρεμβάσεις. Εκτός από την 15% μείωση των πρωτογενών συμβάντων που σχετίζονται με τη θεραπεία με ριβαροξαμπάνη, οι ασθενείς που έλαβαν ριβαροξαμπάνη σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου, είχαν σημαντική μείωση στα συνολικά πρωτογενή συμβάντα. Οι μειώσεις των πρωτογενών τελικών σημείων με τη χορήγηση ριβαροξαμπάνης περιελάμβαναν οξεία ισχαιμία άκρου, μείζων ακρωτηριασμό, μη θανατηφόρο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αγγειακό θάνατο. Η ριβαροξαμπάνη συσχετίστηκε επίσης με σημαντική μείωση των συνολικών αγγειακών συμβάντων, συμπεριλαμβανομένης της περιφερικής επαναγγείωσης και της φλεβικής θρομβοεμβολής. Για πρώτη φορά, η προσθήκη χαμηλής δόσης ριβαροξαμπάνης στην ασπιρίνη έχει αποδειχθεί σαφώς ότι μειώνει την εμφάνιση τόσο των πρωτογενών, όσο και του συνόλου των ανεπιθύμητων ενεργειών σε ασθενείς με ΠΑΝ που έχουν υποβληθεί σε επαναγγείωση κάτω άκρου, αλλά οι ασθενείς αυτοί παραμένουν υψηλού κινδύνου για καρδιακή προσβολή, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή υποτροπιάζουσα αρτηριακή απόφραξη άκρου.
Συγκριτική αποτελεσματικότητα του χορηγούμενου δοσολογικού σχήματος της ασπιρίνης στην καρδιαγγειακή νόσο. (Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2102137)
Τυχαιοποιήθηκαν ασθενείς με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο σε 81 mg ή 325 mg ασπιρίνης ημερησίως. Η πρωτογενής έκβαση αποτελεσματικότητας ήταν ένα σύνθετο αποτέλεσμα θανάτου οποιαδήποτε αιτιολογίας, νοσηλεία για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή νοσηλεία για οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πρωτογενής έκβαση ασφάλειας ήταν η εισαγωγή στο νοσοκομείο για μείζονα αιμορραγία. Συνολικά, 15,076 ασθενείς τέθηκαν σε παρακολούθηση για μέσο διάστημα 26,2 μηνών. Πριν από την τυχαιοποίηση, 13,537 (96,0% αυτών που είχαν διαθέσιμες πληροφορίες για προηγούμενη χρήση ασπιρίνης) είχαν ήδη λάβει ασπιρίνη και το 85,3% αυτών των ασθενών ελάμβαναν προηγουμένως 81 mg ασπιρίνης ημερησίως. Η σύνθετη έκβαση (δηλαδή θάνατος, νοσηλεία για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή νοσηλεία για οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σημειώθηκε σε 590 ασθενείς στην ομάδα των 81 mg ασπιρίνης και 569 ασθενείς στην ομάδα των 325 mg ασπιρίνης. Η νοσηλεία για μείζονα αιμορραγία εμφανίστηκε σε 53 ασθενείς στην ομάδα των 81 mg ασπιρίνης και σε 44 ασθενείς στην ομάδα των 325 mg ασπιρίνης. Οι ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε 325 mg ασπιρίνης είχαν υψηλότερη συχνότητα αλλαγής του δοσολογικού σχήματος από εκείνους στους οποίους χορηγήθηκαν 81 mg ασπιρίνης και λιγότερες ημέρες έκθεσης στην καθορισμένη δοσολογία (434 ημέρες έναντι 650 ημερών). Συμπερασματικά, σε αυτήν τη μελέτη σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, υπήρξε σημαντική αλλαγή του δοσολογικού σχήματος στα 81 mg ασπιρίνης ημερησίως και δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα καρδιαγγειακά συμβάντα ή επεισόδια μείζονος αιμορραγίας μεταξύ των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν 81 mg ασπιρίνης και εκείνων που τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν 325 mg ασπιρίνης ημερησίως.
Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη έναντι μονοθεραπείας με ασπιρίνη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Dual Antiplatelet Therapy with Clopidogrel and Aspirin Versus Aspirin Monotherapy in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.020413
Συνολικά 18,069 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη μεταξύ του 2013 και του 2017 εντοπίστηκαν από το μητρώο καταγραφής και 10,854 (60,1%) έλαβαν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη. Οι ασθενείς που έλαβαν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν μονοθεραπεία με ασπιρίνη, είχαν χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης της σύνθετης έκβασης θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή επαναλαμβανόμενης επαναγγείωσης στους 6 μήνες καθώς και θανάτου, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η επίπτωση της μείζονος αιμορραγίας δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των 2 υποομάδων. Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν και με τη χρήση διαφορετικών μεθόδων στατιστικής ανάλυσης. Συμπερασματικά, μεταξύ των ασθενών που υποβλήθησαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη ως δευτερογενής πρόληψη συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο μείζονων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων εντός 6 μηνών σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη, ενώ παράλληλα δεν υπήρξε σημαντική αύξηση της μείζονος αιμορραγίας.
Διαφορές στις προτιμήσεις μεταξύ κλινικών Ιατρών και ασθενών στη χρήση και δοσολογία άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών για κολπική μαρμαρυγή (Differences in Preferences Between Clinicians and Patients for the Use and Dosing of Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.020697)
Από τον Απρίλιο του 2019 έως τον Μάρτιο του 2020, 240 κλινικοί Ιατροί και 343 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ολοκλήρωσαν την αξιολόγηση των γνώσεων/προτιμήσεων περί άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών (DOACs). Η κλινική γνώση της δοσολογίας των DOACs δοκιμάστηκε με 4 υποθετικά σενάρια ασθενών. Μεταξύ των ιατρών, η μέση ηλικία ήταν 55 ετών και το 23% ήταν Ιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Σε σενάριo ασθενούς που πρέπει να λάβει πλήρη δόση αντιπηκτικής αγωγής από του στόματος, το 41,2% των κλινικών γιατρών χορήγησαν υποδοσολογία απιξαμπάνης και το 17,6% ριβαροξαμπάνης. Σε σενάριο ασθενούς που πρέπει να λάβει μειωμένη δόση αντιπηκτικής αγωγής από του στόματος το 64,6% και το 71,7% των ιατρών επέλεξαν να χρησιμοποιήσουν μειωμένη δόση απιξαμπάνης και ριβαροξαμπάνης, αντίστοιχα. Μόνο το 35,0% των Ιατρών απάντησε σωστά και στα 4 σενάρια με την αναφερόμενη στην ετικέτα δόση. Αυτό το χάσμα γνώσεων ήταν παρόμοιο μεταξύ των Ιατρών που χορήγησαν ή όχι υποδοσολογία. Μεταξύ των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, η μέση ηλικία ήταν 65 έτη και το 89% ήταν υπό αντιπηκτική αγωγή. Οι ασθενείς και οι κλινικοί Ιατροί χαρακτήρισαν την πρόληψη ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και την αποφυγή μείζονος αιμορραγίας ως πολύ σημαντική για τη λήψη αποφάσεων περί αντιπηκτικής αγωγής. Οι ασθενείς ήταν πιο πιθανό σε σχέση με τους κλινικούς Ιατρούς, να ταξινομήσουν ως πολύ σημαντική την ικανότητα μείωσης της αντιπηκτικής δόσης εάν ήταν απαραίτητο. Διαπιστώνονται σημαντικά κενά γνώσεων σε κλινικούς Ιατρούς σχετικά με τη δοσολογία των DOACs που χορηγούνται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, καθώς και σημαντικές διαφορές στις δοσολογικές προτιμήσεις θεραπείας μεταξύ κλινικών Ιατρών και ασθενών.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Γ. Ντάιος, MD, PhD
Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ
Επιμέλεια κειμένων
Α. Καραγιαννάκη , MD
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας