ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΙΜΕΘΑ
Αγαπητοί συνάδελφοι,
ως πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ τελείωσε η θητεία μου μετά από 2 δύσκολα έτη, όχι για τη θρόμβωση αλλά για όλη την συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση σε μία εποχή πανδημίας.
Σας ευχαριστώ πολύ για το ενδιαφέρον σας στις εκδηλώσεις μας, για τη συνεχή και ζωντανή συμμετοχή σας σε όσες ζωντανές ή διαδικτυακές εκδηλώσεις διοργανώσαμε , για τη συμμετοχή από συναδέλφους όλων των ειδικοτήτων, και σας αποχαιρετώ με ένα εξαιρετικά ενδιαφέρον newsletter για τα νεώτερα στη θρόμβωση και να σας ευχηθώ μία χρονιά covid-free.
Δ. Ρίχτερ
Χορήγηση αντιπηκτικών από του στόματος για φλεβική θρομβοεμβολή σχετιζόμενη με καρκίνο: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση (Direct oral anticoagulants for cancer-associated venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis https://doi.org/10.1182/blood.2020005819)
Αυτή η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση συνέκρινε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των DOACs και των ηπαρινών μικρού μοριακού βάρους (ΗMΜΒ) σε καρκινοπαθείς με οξεία φλεβική θρόμβωση. Το MEDLINE, το Embase, το Κεντρικό Μητρώο Cochrane, και οι εργασίες συνεδρίων μελετήθηκαν για τον εντοπισμό σχετικών τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών μελετών. Τα αποτελέσματα ασφάλειας που ελέγχθηκαν ήταν η επαναλαμβανόμενη φλεβική θρόμβωση, η μείζονα αιμορραγία, η κλινικώς σχετιζόμενη ελάσσονα αιμορραγία (clinically relevant nonmajor bleeding-CRNMB) και η θνησιμότητα όλων των αιτιών. Οι σχετικοί κίνδυνοι (RR) υπολογίστηκαν σε μια μετα-ανάλυση random effects.Στην πρωτογενή ανάλυση που περιελάμβανε 2.607 ασθενείς, ο κίνδυνος επανεμφάνισης φλεβικής θρόμβωσης ήταν μη σημαντικά χαμηλότερος με DOACs, από ότι με ΗΜΜΒ (RR, 0,68, 95% CI, 0,39-1,17). Αντίθετα, οι κίνδυνοι μείζονος αιμορραγίας (RR, 1,36, 95% CI, 0,55-3,35) και κλινικά σχετιζόμενης ελάσσονος αιμορραγίας (CRNMB) (RR, 1,63, 95% CI, 0,73-3,64) δεν ήταν σημαντικά υψηλότεροι. Ο κίνδυνος της υποτροπιάζουσας φλεβικής θρόμβωσης ή μείζονος αιμορραγίας ήταν μη σημαντικά χαμηλότερος με τα DOACs παρά με ΗΜΜΒ (RR, 0,86, 95% CI, 0,60-1,23). Η θνησιμότητα ήταν συγκρίσιμη και στις δύο ομάδες (RR, 0,96, 95% CI, 0,68-1,36). Συμπερασματικά, τα DOACs αποτελούν αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με καρκίνο και οξεία φλεβική θρόμβωση, αν και απαιτείται προσοχή σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, όπως προκύπτει από την υπάρχουσα βιβλιογραφία.
In vitro υπερπηκτικότητα και συνεχιζόμενη in vivo ενεργοποίηση της πήξης και της ινωδόλυσης σε COVID ‐ 19 ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή (In vitro hypercoagulability and ongoing in vivo activation of coagulation and fibrinolysis in COVID‐19 patients on anticoagulation https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15032)
Ελήφθησαν δείγματα πλάσματος 23 ασθενών με νόσο COVID-19 που είχαν λάβει προφυλακτική ή εντατική αντιπηκτική αγωγή, ενώ 20 υγιείς εθελοντές συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Οι ασθενείς με νόσο COVID-19 είχαν ελαφρώς παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης, υψηλά επίπεδα παράγοντα Von Willebrand και χαμηλή δραστηριότητα ADAMTS13. Οι περισσότερες παράμετροι περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας ήταν φυσιολογικές. Παρά την ανιχνεύσιμη δραστικότητα του παράγοντα Χ στην πλειονότητα των ασθενών, η ex vivo παραγωγή θρομβίνης ήταν φυσιολογική και η in vivo παραγωγή θρομβίνης αυξήθηκε, όπως αποδεικνύεται από τα αυξημένα επίπεδα συμπλοκών θρομβίνης-αντιθρομβίνης και Δ-διμερών. Τα επίπεδα του ενεργοποιημένου παράγοντα VII στο πλάσμα ήταν χαμηλότερα στους ασθενείς και τα επίπεδα του διαλυτού προσδέτη CD40 (soluble CD40 ligand- CD40L), που αποτελεί σημαντικό δείκτη αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης, ήταν παρόμοια σε ασθενείς και εθελοντές. Παράλληλα, τα επίπεδα συμπλοκών πλασμίνης-αντιπλασμίνης αυξήθηκαν σε ασθενείς, παρά το in vitro υπο-ινωδολυτικό προφίλ. Οι ασθενείς με νόσο COVID-19 χαρακτηρίζονται από φυσιολογική in vitro παραγωγή θρομβίνης και αυξημένο σχηματισμό θρόμβων και μειωμένο ινωδολυτικό δυναμικό, παρά την παρουσία ηπαρίνης στο δείγμα. Οι ασθενείς με νόσο COVID-19 υπό αντιπηκτική αγωγή έχουν εμμένουσα in vivo ενεργοποίηση πήξης και ινωδόλυσης, αλλά καμία ένδειξη για ενεργοποίηση αιμοπεταλίων. Η συνεχιζόμενη ενεργοποίηση της πήξης, παρά τη φυσιολογική έως εντατικοποιημένη αντιπηκτική αγωγή υποδηλώνει ότι απαιτούνται επειγόντως μελέτες με εναλλακτικές αντιθρομβωτικές στρατηγικές.
Η χρόνια θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή συσχετίζεται με μειωμένες θρομβωτικές επιπλοκές στη λοίμωξη SARS‐CoV‐2 (2 (Chronic therapeutic anticoagulation is associated with decreased thrombotic complications in SARS‐CoV‐2 infection https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15032)
Σε αυτήν την αναδρομική μελέτη ενός κέντρου, συμπεριλήφθησαν όλοι οι ασθενείς με θετική δοκιμασία PCR για τον ιό SARS-CoV-2 από τις 13 Μαρτίου 2020 έως τις 6 Μαΐου 2020 που ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 1 μήνα πριν από τη διάγνωση της νόσου COVID-19. Συνολικά, 107 ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 ήταν υπό χρόνια αντιπηκτική αγωγή πριν από τη δοκιμασία PCR με διάμεση ηλικία 78 ετών. Από αυτούς, 42 χρειάστηκαν εισαγωγή στο νοσοκομείο, ενώ 17 εντατική θεραπεία. Κανένας ασθενής, εσωτερικός ή εξωτερικός, δε διαγνώστηκε με νέα συμπτωματική θρομβωτική επιπλοκή. Τρεις ασθενείς παρουσίασαν ελάσσονα αιμορραγία στο νοσοκομείο. Δεκατρείς ασθενείς απεβίωσαν (σε ποσοστό 69% ήταν άνδρες). Τα ανωτέρω δείχνουν ότι η χρόνια αντιπηκτική αγωγή στο χρόνο της μόλυνσης μπορεί να προστατεύσει από τις θρομβωτικές επιπλοκές και να μειώσει τη σοβαρότητα της νόσου.
Επίδραση των από του στόματος αντιπηκτικών στις αιμοστατικές και θρομβοεμβολικές επιπλοκές στο κάταγμα του ισχίου: Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση (Effect of oral anticoagulants on hemostatic and thromboembolic complications in hip fracture: A systematic review and meta‐analysis https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.14977)
Πραγματοποιήθηκε συστηματική ανασκόπηση για τον εντοπισμό μελετών που συνέκριναν τις αιμοστατικές και θρομβοεμβολικές επιπλοκές σε ασθενείς με κάταγμα ισχίου υπό αντιπηκτική αγωγή προ της εισαγωγής και σε αυτούς χωρίς αντιπηκτική αγωγή. Συμπεριλήφθηκαν 21 μελέτες με 21.417 ασθενείς. Μεταξύ 19 μελετών που περιελάμβαναν ασθενείς σε VKA, 10 μελέτες ανέφεραν τη μέτρηση INR εισαγωγής. Στην ομάδα της βαρφαρίνης, όλες εκτός από μία μελέτη, παρουσίασαν μέση τιμή INR στο θεραπευτικό εύρος (2.0-3.0) τη στιγμή της προσέλευσης στο νοσοκομείο. Στις ομάδες ελέγχου το INR κυμαινόταν από 1,0 έως 1,1. Η εκτιμώμενη απώλεια αίματος ήταν υψηλότερη μεταξύ ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή σε σύγκριση με αυτούς χωρίς αντιπηκτική αγωγή σε 7 μελέτες σε ένα σύνολο 3,189 ασθενών. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν VKA, η αύξηση της εκτιμώμενης απώλειας αίματος ήταν 34,6 mL σε σύγκριση με αυτούς που δεν είχαν σε αντιπηκτικά, ενώ για όσους έλαβαν DOAC, αυτή η διαφορά ήταν 2,8 mL. Ωστόσο, ο έλεγχος αλληλεπίδρασης με βάση το είδος του αντιπηκτικού δεν ήταν στατιστικά σημαντικός. Οι ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή είχαν επίσης 1,3 φορές υψηλότερο κίνδυνο να λάβουν μεταγγίσεις αίματος. Η επίδραση ήταν σταθερή σε όλες τις υποομάδες VKA και DOAC. Τα ποσοστά μετεγχειρητικής θρομβοεμβολής και καρδιαγγειακών συμβάντων (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ήταν παρόμοια. Η συσχέτιση μεταξύ φλεβικής θρόμβωσης και αντιπηκτικής αγωγής δεν επηρεάζεται από το είδος του αντιπηκτικού. Μεταξύ των ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή, ανευρέθη μια συσχέτιση μεταξύ «time-to-surgery» χρόνου και κινδύνου μετάγγισης αίματος σε 12 μελέτες. Ωστόσο, στη διαστρωμάτωση των μελετών με βάση τη χειρουργική καθυστέρηση δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ μελετών με μικρότερη χειρουργική καθυστέρηση και υψηλότερη απώλεια αίματος. Οι κλινικοί γιατροί που εμπλέκονται στη μετεγχειρητική αντιμετώπιση των ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή με κάταγμα ισχίου θα πρέπει να λαμβάνουν τεκμηριωμένες αποφάσεις σχετικά με τις αντισταθμίσεις του χειρουργικού συγχρονισμού, που να εξισορροπούν τους κινδύνους της αυξημένης θνησιμότητας που σχετίζεται με χειρουργική καθυστέρηση, έναντι της μειωμένης intra-operative αιμόστασης που σχετίζεται με αντιθρομβωτική αγωγή. Συμπερασματικά, αποτελεί επείγουσα προτεραιότητα η αξιολόγηση των επιταχυνόμενων πρωτόκολλων χειρουργικής επέμβασης και ο ρόλος της ταχείας αναστροφής του αντιπηκτικού σε ασθενείς με κάταγμα ισχίου υπό αντιπηκτική αγωγή.
Αξιολόγηση της αναστροφής της εξωκρανιακής αιμορραγίας που σχετίζεται με τον από του στόματος αναστολέα του παράγοντα Xa με andexanet alfa (Evaluation of oral factor Xa inhibitor‐associated extracranial bleeding reversal with andexanet alfa https://doi.org/10.1111/jth.15031)
Σε αυτήν τη μελέτη, 21 ασθενείς έλαβαν andexanet alfa για αναστροφή της εξωκρανιακής αιμορραγίας που σχετίζεται με τον αναστολέα του παράγοντα Xa (FXa) με μέση ηλικία 73 ετών (σε ποσοστό 61,9% ήταν άνδρες,). Η αναστροφή με το andexanet alfa κρίθηκε αποτελεσματική σε 10 ασθενείς (ποσοστό 47,6%) και συγκεκριμένα, κρίθηκε εξαιρετική σε 3 τρεις ασθενείς και καλή σε 7 ασθενείς. Αντίθετα, κρίθηκε φτωχή σε 11 ασθενείς (ποσοστό 52,4%). Οκτώ ασθενείς απεβίωσαν, εκ των οποίων τρεις αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά, με όλους τους θανάτους να αποδίδονται στην αιμορραγία. Έξι ισχαιμικές επιπλοκές εμφανίστηκαν σε τέσσερις ασθενείς (19,0%): ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε δύο ασθενείς, πνευμονική εμβολή σε έναν ασθενή, θρόμβωση εν τω βάθει φλέβας σε έναν ασθενή, ισχαιμία του ήπατος σε έναν ασθενή και ισχαιμία του εντέρου σε έναν ασθενή. Συνολικά, διαπιστώθηκαν φτωχά συνολικά αποτελέσματα, χαμηλό ποσοστό αιμοστατικής αποτελεσματικότητας και υψηλό ποσοστό ισχαιμικών επιπλοκών και θνησιμότητας σε αυτήν την αναδρομική ανάλυση της αναστροφής με andexanet alfa για αντιμετώπιση εξωκρανιακών αιμορραγιών. Απαιτούνται πιο αυστηρές επιδημιολογικές και ιδανικά, τυχαιοποιημένες μελέτες για τον προσδιορισμό του ρόλου του andexanet alfa στην αιμορραγία που σχετίζεται με τον αναστολέα FXa.
Η χορήγηση ασπιρίνης σχετίζεται με μειωμένο μηχανικό εξαερισμό, εισαγωγή σε ΜΕΘ και ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε νοσηλευόμενους ασθενείς με λοίμωξη COVID-19. ((Aspirin Use is Associated with Decreased Mechanical Ventilation, ICU Admission, and In-Hospital Mortality in Hospitalized Patients with COVID-19. doi: 10.1213/ANE.0000000000005292. )
Σε μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης κοόρτης σε νοσοκομεία των ΗΠΑ για το χρονικό διάστημα Μαρτίου-Ιουλίου 2020, σε 98 ασθενείς (23,7%) από σύνολο 412 ασθενών με λοίμωξη COVID-19 χορηγήθηκε ασπιρίνη εντός 24 ωρών από την εισαγωγή ή 7 ημέρες πριν από την εισαγωγή, ενώ 314 ασθενείς (76,3%) δεν έλαβαν ασπιρίνη. Η χρήση ασπιρίνης συσχετίστηκε με μικρότερη πιθανότητα για μηχανικό αερισμό (35,7% ασπιρίνη έναντι 48,4% όχι ασπιρίνη, p = 0,03) και μικρότερη πιθανότητα για εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) (38,8% ασπιρίνη έναντι 51,0% όχι ασπιρίνη, p = 0,04). Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση με ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα (26,5% ασπιρίνη έναντι 23,2% όχι ασπιρίνη, ρ = 0,51). Μετά την προσαρμογή για 8 συγχυτικές μεταβλητές, η χρήση ασπιρίνης συσχετίστηκε ανεξάρτητα με μειωμένο κίνδυνο μηχανικού αερισμού, εισαγωγή σε ΜΕΘ και ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στην μείζονα αιμορραγία ή στην εμφάνιση θρόμβωσης μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών. Η χορήγηση ασπιρίνης μπορεί να σχετίζεται με βελτιωμένα αποτελέσματα σε νοσοκομειακούς ασθενείς με λοίμωξη COVID-19. Ωστόσο, απαιτούνται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης ασπιρίνης και μειωμένης πνευμονικής βλάβης και θνητότητας σε ασθενείς με λοίμωξη COVID-19.
Η χρήση ασπιρίνης μειώνει τον κίνδυνο θανάτου σε νοσοκομειακούς ασθενείς με COVID-19. (Aspirin use reduces risk of death in hospitalized COVID-19 patients. )
Σε μια αναδρομική μελέτη, του πανεπιστημίου Maryland Medical Centre της Βαλτιμόρης και άλλων τριών νοσοκομείων της East Coast σε 412 ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 με μέση ηλικία 55 ετών η χρήση ασπιρίνης συσχετίστηκε με μείωση κατά 44% στον κίνδυνο μηχανικού αερισμού, μείωση κατά 43% στον κίνδυνο εισαγωγής σε ΜΕΘ και μείωση κατά 47% στον κίνδυνο θνητότητας ενδονοσοκομειακής σε σύγκριση με εκείνους που δεν λάμβαναν ασπιρίνη. Περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών έπαιρνε καθημερινά χαμηλή δόση ασπιρίνης (συνήθως 81 mg) είτε προ της εισαγωγής τους, είτε αμέσως μετά την εισαγωγή για τη διαχείριση της καρδιαγγειακής νόσου. Οι ασθενείς στην ομάδα ασπιρίνης δεν παρουσίασαν σημαντική αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως η μείζονα αιμορραγία κατά τη νοσηλεία.