Home / Newsletter / Newsletter ΙΜΕΘΑ (Οκτώβριος 2021)

Newsletter ΙΜΕΘΑ (Οκτώβριος 2021)

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2021

Το ΙΜΕΘΑ συνεχίζοντας την on-line ενημέρωση της επιστημονικής κοινότητας ως προς τα νεότερα δεδομένα στο πεδίο της Θρόμβωσης, σας παρουσιάζει συνοπτικά τα αποτελέσματα πρόσφατων δημοσιεύσεων σε έγκριτα διεθνή περιοδικά.

Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ

 Α. Τσελέπης ,  MD, PhD
Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων


Το ΙΜΕΘΑ ανακοινώνει την ανάρτηση των αναθεωρημένων Κατευθυντήριων Οδηγιών για την Περιφερική Αρτηριακή Νόσο.

Μπορείτε να δείτε το πλήρες κείμενο εδώ

Ο Συντονιστής της Ομάδας Εργασίας

 Μ. Ματσάγκας, MD, PhD, FEBVS
Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας


ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ


Πρώιμη μετάβαση σε από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή ενδιάμεσου κινδύνου (Μελέτη PEITHO-2): μια πολυεθνική, πολυκεντρική, φάσης 4 κλινική μελέτη. (Early switch to oral anticoagulation in patients with acute intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO-2): a multinational, multicentre, single-arm, phase 4 trial https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34363769/ )

Σε αυτήν την πολυεθνική, πολυκεντρική, κλινική μελέτη φάσης 4 σε 42 νοσοκομεία συμμετείχαν ενήλικες ασθενείς με συμπτωματική πνευμονική εμβολή ενδιάμεσου κινδύνου, με ή χωρίς θρόμβωση εν τω βάθει φλέβας. Οι ασθενείς έλαβαν παρεντερικά μικρού μοριακού βάρους ή μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη για 72 ώρες μετά τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής πριν μεταβούν σε από του στόματος dabigatran 150 mg δύο φορές ημερησίως. Το κύριο αποτέλεσμα ήταν επαναλαμβανόμενη συμπτωματική φλεβική θρομβοεμβολή ή θάνατος που σχετίζεται με πνευμονική εμβολή εντός 6 μηνών. Μεταξύ 2016 και 2019, εξετάστηκαν 1418 ασθενείς με πνευμονική εμβολή, εκ των οποίων 402 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην intention-to-treat ανάλυση (η μέση ηλικία ήταν 69,5 έτη 192 [48%] ήταν γυναίκες και 210 [52%] ήταν άνδρες). Η μέση παρακολούθηση follow-up ήταν 217 ημέρες. Το κύριο αποτέλεσμα εμφανίστηκε σε επτά ασθενείς (2% ), με όλα τα συμβάντα να συμβαίνουν σε εκείνους με ενδιάμεσο-υψηλό κίνδυνο πνευμονικής εμβολής. Στους 6 μήνες, 11 από 402 ασθενείς (3%) είχαν τουλάχιστον ένα μείζον αιμορραγικό συμβάν και 16 ασθενείς (4%) είχαν τουλάχιστον ένα κλινικά σχετικό μη μείζον αιμορραγικό συμβάν και η μόνη θανατηφόρα αιμορραγία συνέβη σε έναν ασθενή (<1%) προ της μετάβασης στο dabigatran. Συμπεραίνεται ότι μια στρατηγική πρώιμης μετάβασης από ηπαρίνη σε dabigatran ήταν αποτελεσματική και ασφαλής σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή ενδιάμεσου κινδύνου. Τα αποτελέσματά μπορεί να βοηθήσουν στη βελτίωση των κατευθυντήριων οδηγιών για την αρχική θεραπεία της οξείας πνευμονικής εμβολής ενδιάμεσου κινδύνου, τη βελτιστοποίηση της χρήσης των πόρων και την αποφυγή παρατεταμένης νοσηλείας.


Εμβολιασμός κατά της γρίπης μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: Μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, πολυκεντρική κλινική μελέτη  (Influenza Vaccination after Myocardial Infarction: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042

Σε αυτή την τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή κλινική μελέτη συγκρίθηκε το αδρανοποιημένο εμβόλιο της γρίπης με εικονικό φάρμακο, το οποίο χορηγήθηκε σύντομα μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) (99,7% των ασθενών) ή σταθερή στεφανιαία νόσο υψηλού κινδύνου (0,3%). Το κύριο τελικό σημείο ήταν η σύνθετη έκβαση που περιελάμβανε το θάνατο από οποιαδήποτε αιτία, το ΟΕΜ ή τη θρόμβωση του στεντ στους 12 μήνες και τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν ο θάνατος από όλες τις αιτίες, ο καρδιαγγειακός θάνατος, το ΟΕΜ και η θρόμβωση στεντ. Λόγω της πανδημίας από τη νόσο Covid-19, η επιτροπή ασφάλειας και παρακολούθησης δεδομένων διέκοψε τη μελέτη προτού επιτύχει το προκαθορισμένο μέγεθος δείγματος. Μεταξύ 2016 και 2020, 2571 συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε 30 κέντρα σε οκτώ χώρες, όπου σε 1290 άτομα χορηγήθηκε το εμβόλιο της γρίπης και σε 1281 άτομα χορηγήθηκε το εικονικό φάρμακο. Κατά τη διάρκεια της follow-up παρακολούθησης 12 μηνών, το κύριο τελικό σημείο εμφανίστηκε σε 67 συμμετέχοντες (5,3%) που έλαβαν το εμβόλιο γρίπης και σε 91 συμμετέχοντες (7,2%) που έλαβαν το εικονικό φάρμακο. Τα ποσοστά θανάτου από όλες τις αιτίες ήταν 2,9% και 4,9%, καρδιαγγειακού θανάτου 2,7% και 4,5%, και ΟΕΜ 2,0% και 2,4% στις ομάδες εμβολίου γρίπης και εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα. Συμπεραίνεται ότι ο εμβολιασμός κατά της γρίπης σύντομα μετά από ΟΕΜ ή σε στεφανιαία νόσο υψηλού κινδύνου είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερο κίνδυνο της σύνθετης έκβασης (θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας, ΟΕΜ ή θρόμβωσης στεντ), καθώς και μικρότερο κίνδυνο θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας και καρδιαγγειακού θανάτου σε 12 μήνες, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.


Εμφυτεύσιμη συσκευή ανίχνευσης κολπικής μαρμαρυγής (loop recorder)  για την πρόληψη ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ): Μελέτη LOOP: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη. (Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01698-6/fulltext )

Σε αυτή την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη τεσσάρων κέντρων της Δανίας, συμπεριλήφθηκαν άτομα χωρίς κολπική μαρμαρυγή, ηλικίας 70-90 ετών, με τουλάχιστον έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ (δηλαδή αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, προηγούμενο ισχαιμικό ΑΕΕ ή καρδιακή ανεπάρκεια). Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1: 3 προς παρακολούθηση με looprecorder ή τη συνήθη στρατηγική. Στην ομάδα του looprecorder, συνεστήθη αντιπηκτική αγωγή εάν τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής είχαν διάρκεια 6 λεπτά ή περισσότερο. Το πρωτογενές αποτέλεσμα ήταν ο χρόνος για το πρώτο ΑΕΕ ή συστηματική αρτηριακή εμβολή. Από το 2014 έως το 2016, 6205 άτομα ελέγχθηκαν για πιθανή συμμετοχή στη μελέτη, εκ των οποίων 6004 συμπεριλήφθηκαν εν τέλει και τυχαιοποιήθηκαν ως εξής: 1501 (25%) στην παρακολούθηση με looprecorder και 4503 (75%) στη συνήθη στρατηγική. Η μέση ηλικία ήταν 74,7 έτη, 2837 ήταν γυναίκες (47,3%)  και 5444 είχαν αρτηριακή υπέρταση (90,7%). Κανένας συμμετέχων δεν αποχώρησε από τη μελέτη. Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 64,5 μηνών, διαγνώστηκε κολπική μαρμαρυγή σε 1027 συμμετέχοντες: 477 (31,8%) από τους 1501 της ομάδας looprecorder, έναντι 550 (12,2%) από τους 4503 της ομάδας ελέγχου. Έγινε έναρξη από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής σε 1036 συμμετέχοντες: 445 (29,7%) στην ομάδαloop recorder, έναντι 591 (13,1%) στην ομάδα ελέγχου. Το πρωτογενές κύριο αποτέλεσμα εμφανίστηκε σε 318 συμμετέχοντες (315 ισχαιμικά ΑΕΕ, τρεις συστηματικές αρτηριακές εμβολές): 67 στην ομάδαloop recorder (4,5%),  έναντι 251 στην ομάδα ελέγχου (5,6%). Μείζονα αιμορραγία εμφανίστηκε σε 221 συμμετέχοντες: 65 στην ομάδα loop recorder (4,3%), έναντι 156 στην ομάδα ελέγχου (3,5%). Συμπερασματικά, σε άτομα με παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ, ο έλεγχος με συσκευή looprecorder οδήγησε σε τριπλάσια ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής και έναρξη αντιπηκτικής αγωγής, αλλά όχι σημαντική μείωση του κινδύνου ΑΕΕ ή συστηματικής αρτηριακής εμβολής. 


Tυχαιοποιημένη κλινική μελέτη χειρουργικής παρέμβασης σε ασυμπτωματική καρωτίδα (ACST-2): σύγκριση του stenting της καρωτίδας έναντι της καρωτιδικής ενδαρτηριεκτομής. (Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01910-3/fulltext )

Πρόκειται για την μεγαλύτερη διεθνή πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη τοποθέτησης στεντ της καρωτιδικής αρτηρίας έναντι καρωτιδικής ενδαρτηριεκτομής μεταξύ ασυμπτωματικών ασθενών με σοβαρή στένωση που απαιτούσε παρέμβαση. Οι ασθενείς που επιλέχθηκαν είχαν σοβαρή ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη καρωτιδική στένωση και τόσο ο γιατρός όσο και ο ασθενής συμφώνησαν ότι απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση,  ενώ εκτιμήθηκε ότι και οι δύο εναλλακτικές μέθοδοι θα μπορούσαν να εφαρμοσθούν στην συγκεκριμένη κάθε φορά περίπτωση. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε τοποθέτηση στεντ στην  πάσχουσα καρωτίδα ή καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή και τέθηκαν σε παρακολούθηση follow-up 1 μηνός και στη συνέχεια ετησίως, για μέσο όρο 5 ετών. Εκτιμήθηκαν τα συμβάντα εντός 30 ημερών από την παρέμβαση αλλά και μακροχρόνια. Μεταξύ 2008 και 2020, συνολικά 3625 ασθενείς σε 130 κέντρα τυχαιοποιήθηκαν ως εξής: 1811 σε τοποθέτηση στεντ και 1814 σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, με καλή συμμόρφωση, καλή ιατρική θεραπεία και μέση παρακολούθηση follow-up 5 ετών. Συνολικά, το 1% υπέστη ΑΕΕ συνοδευόμενο από αναπηρία ή θάνατο μετά την παρέμβαση (15 άτομα στην ομάδα τοποθέτησης στεντ και 18 άτομα στην ομάδα καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής, p=0,77) και το 2% υπέστη ΑΕΕ μη συνοδευόμενο από αναπηρία (48 άτομα στην ομάδα τοποθέτησης στεντ και 29 άτομα στην καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής, p=0,03). Στην Kaplan-Meier ανάλυση, ο κίνδυνος μη-περιεπεμβατικού ΑΕΕ ήταν 2,5% σε κάθε ομάδα για θανατηφόρο ή ΑΕΕ συνοδευόμενο από αναπηρία, και 5,3% έναντι 4.5% για οποιασδήποτε βαρύτητας ΑΕΕ στην ομάδα του stentκαι της ενδαρτηριεκτομής αντίστοιχα (RR 1·16, 95% CI 0·86–1·57; p=0·33). Οι σοβαρές επιπλοκές είναι παρομοίως ασυνήθεις μετά από stentingκαι καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή και τα μακροπρόθεσμα  αποτελέσματα των δύο παρεμβάσεων στο θανατηφόρο ή συνοδευόμενο από αναπηρία ΑΕΕ είναι συγκρίσιμα.


Κίνδυνοι σχετιζόμενοι με τη διακοπή της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα κολπική μαρμαρυγή: Αποτελέσματα από το μητρώο ασθενών με κολπική μαρμαρυγή GARFIELD-AF. (Risks associated with discontinuation of oral anticoagulation in newly diagnosed patients with atrial fibrillation: Results from the GARFIELD-AF Registry https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15415 )

Η διακοπή της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής ορίστηκε ως η διακοπή της θεραπείας για ≥7 συνεχόμενες ημέρες. Οι προσαρμοσμένοι κίνδυνοι έκβασης αξιολογήθηκαν σε 23882 ασθενείς με 511 ημέρες παρακολούθησης follow-up μετά τη διακοπή. Οι ασθενείς που διέκοψαν την αντιπηκτική αγωγή (3.114, 13,0%) είχαν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία (1,62), AEE/συστηματικής εμβολής (2,21) και οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (1.85) από τους ασθενείς που δεν το έκαναν, είτε έγινε επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής είτε όχι. Αυτός ο υψηλότερος κίνδυνος αποτελεσμάτων μετά τη διακοπή ήταν παρόμοιος για τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία είτε με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, είτε με από του στόματος αντιπηκτικά. Προγνωστικοί παράγοντες της διακοπής ήταν: το ιστορικό αιμορραγίας, η παροξυσμική έναντι της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής, η μείζονα αιμορραγία, η κλινικά σχετική μη μείζονα και η ελάσσονα αιμορραγία, το ΑΕΕ/συστηματική εμβολή, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και οι διαδικασίες σύγκλεισης αριστερού ωτίου. Από την άλλη πλευρά, προγνωστικοί παράγοντες  χαμηλότερων ποσοστών διακοπής ήταν: η ηλικία (0,84 ανά 10ετή αύξηση), το ιστορικό ΑΕΕ /παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι εβδομάδες από την έναρξη της κολπικής μαρμαρυγής μέχρι τη θεραπεία (0,96 την εβδομάδα) και η μόνιμη έναντι της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής. Στο μητρώο GARFIELD-AF, το ποσοστό διακοπής ήταν 13,0%. Η διακοπή για ≥7 συνεχόμενες ημέρες συσχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερη θνησιμότητα όλων των αιτιών, κίνδυνο ΑΕΕ /συστηματικής εμβολής και κίνδυνο για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή όταν εξετάζεται οποιαδήποτε διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής μετά από 7 ημέρες. 


Μακροχρόνια χορήγηση τικαγρελόρης σε ασθενείς με προηγουμένο στεφανιαίο stenting  στη μελέτη PEGASUS ‐TIMI 54. (Long‐Term Ticagrelor in Patients With Prior Coronary Stenting in the PEGASUS‐TIMI 54 Trial https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.020446  ) 

Οι ασθενείς της μελέτης PEGASUS-TIMI 54 είχαν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) 1 έως 3 χρόνια πριν και τυχαιοποιήθηκαν 1: 1: 1 σε χορήγηση τικαγρελόρης 60 ή 90 mgBID ή εικονικού φαρμάκου. Το κύριο τελικό σημείο ήταν μια σύνθετη έκβαση καρδιαγγειακού θανάτου, ΟΕΜ ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) (μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα). Η θρόμβωση του stent αξιολογήθηκε προοπτικά (ορισμός της AcademicResearchConsortium). Τα βασικά χαρακτηριστικά συγκρίθηκαν ανάλογα με τον πιο πρόσφατο τύπο stent (γυμνό μέταλλο έναντι drug-eluting stent, και drug-eluting stent πρώτης έναντι μεταγενέστερης γενιάς).  Από 21162 τυχαιοποιημένους ασθενείς, το 80% (n=16891) είχαν προηγούμενο στεφανιαίο stent. Μετά την τυχαιοποίηση, το OEM ήταν το πιο συχνό ισχαιμικό συμβάν σε ασθενείς με προηγουμένη τοποθέτηση stent στο placebo arm, που εμφανίστηκε στο 5,2% των ασθενών (Τύπος 1: 4,1%), ακολουθούμενο από καρδιαγγειακό θάνατο (2,3%), ΑΕΕ (1,7%), και θρόμβωση στεντ (0,9%). Η τικαγρελόρη μείωσε σημαντικά τα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα (7,0% έναντι 8,0%) ανεξάρτητα από τον τύπο του stent. Το ποσοστό οποιασδήποτε θρόμβωσης του στεντ ήταν χαμηλότερο με τικαγρελόρηενώ αυξήθηκαν οι μείζονες κατά ΤΙΜΙ αιμορραγίες. Συμπερασματικά, η μακροχρόνια χορήγηση τικαγρελόρης μειώνει τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με προηγούμενο ΟΕΜ και στεφανιαίο stent (ανεξάρτητα από τον τύπο του stent), με το όφελος να οφείλεται κυρίως στη μείωση των νέων περιστατικών. 


ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ

Γ. Ντάιος, MD, PhD
Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ

 

Επιμέλεια κειμένων

Α. Καραγιαννάκη , MD
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Κοινοποιήστε το...

Shares
Top
This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.