ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΙΜΕΘΑ
Αγαπητοί Συνάδελφοι,
Είμαστε στην εποχή του ιού SARS-CoV-2 με τη σχέση της COVID-19 και της θρόμβωσης να αναδεικνύονται ολοένα και στενότερες. Προσπαθούμε να σας κρατάμε ενήμερους για τα τεκταινόμενα του καινούργιου αυτού εχθρού της υγείας μας, αλλά φυσικά και να σας ενημερώνουμε για όλα τα νεώτερα δεδομένα στο χώρο της θρόμβωσης. Επ’ ευκαιρία του συνεδρίου της ACC και της ISTH σας μεταφέρουμε τις νεώτερες σημαντικές μελέτες για τη θρόμβωση που ανακοινώθηκαν και δημοσιεύθηκαν. |
|
Είναι χρήσιμος ο προσδιορισμός των επιπέδων των δ-διμερών στη διαχείριση των ασθενών με COVID-19;Σε αναδρομική μελέτη σε 343 ασθενείς με επιβεβαιωμένη COVID-19 που εισήχθησαν στο Γενικό ΝοσοκομείοWuhan, συλλέχθηκαν δεδομένα που αφορούσαν στα επίπεδα δ-διμερών κατά την εισαγωγή,και στα θανατηφόρα συμβάντα, προκειμένου να εκτιμηθεί η προγνωστική αξία των επιπέδων των δ-διμερών. Προέκυψε ότι τιμές των δ-διμερών μεγαλύτερες από 2,0μg/mLκατά την εισαγωγή (τετραπλάσια αύξηση) θα μπορούσαν αποτελεσματικά να προβλέψουν την ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα σε ασθενείς μεCOVID-19, δείχνοντας ότι τα δ-διμερή θα μπορούσαν να χρησιμεύσουν ως πρώιμος δείκτης για τη βελτίωση της διαχείρισης σε αυτούς τους ασθενείς.
|
Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι τα επίπεδα των δ-διμερών είναι συχνά ανεβασμένα σε ασθενείς με COVID-19 (παρατηρήθηκε στο 36-43% των θετικών περιπτώσεων). Μάλιστα, οι τιμές είναι υψηλότερες σε ασθενείς με σοβαρή COVID- 19, από ό,τι σε εκείνους με ηπιότερες μορφές και επομένως, η μέτρηση των δ-διμερών μπορεί να συσχετιστεί με την επιδείνωση της κλινικής εικόνας, αν και η συνεχόμενη μέτρησή τους δεν θα ήταν εύκολα εφικτή σήμερα στους ασθενείς με COVID-19. Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με COVID-19 που πέθαναν κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο πληρούσαν τα κριτήρια για τη διάγνωση της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Αν και η αύξηση των δ-διμερών θεωρείται πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, συνάγεται ότι η αύξηση των δ-διμερών και η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη μπορεί να είναι συνηθισμένα φαινόμενα σε ασθενείς με σοβαρές μορφές COVID-19, όπως και σε άλλες σοβαρές λοιμώξεις (από τον ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, τον ιό Ebola, τον ιό Zica και τον ιό Chikungunya) ώστε να προγραμματιστούν επείγουσες μελέτες για συμπληρωματικές αντιθρομβωτικές θεραπείες (π.χ. αντιπηκτικά, αντιθρομβίνη ή θρομβομοντουλίνη), οι οποίες μπορεί να φανούν χρήσιμες σε ασθενείς με σοβαρή COVID-19.
|
|
Στην προοπτική μελέτη PREVENT, συμμετείχαν 231 ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος, πνευμόνων, ωοθηκών ή προστάτη που έλαβαν χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής ή ανοσοενισχυτική, και τέθηκαν σε παρακολούθηση για 3-6 μήνες. Η συνολική συχνότητα φλεβικής θρόμβωσης ήταν 10,3%. Ο καρκίνος του παγκρέατος είχε την υψηλότερη συχνότητα φλεβικής θρόμβωσης, ακολουθούμενη από τον καρκίνο των ωοθηκών και τον καρκίνο του πνεύμονα. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά φλεβικής θρόμβωσης μεταξύ των τύπων καρκίνου, ενώ παρουσιάστηκε πιο συχνά επί ύπαρξης μεταστάσεων. Η εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών ήταν υψηλή, αγγίζοντας το 20% σε ασθενείς, όπως εκείνοι με καρκίνο παγκρέατος, πνευμόνων ή ωοθηκών υπό χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής. Επί πλέον, η φλεβική θρόμβωση εμφανίζεται κυρίως ως συμπτωματικό συμβάν, πιθανότατα ως αποτέλεσμα της προθρομβωτικής κατάστασης της κακοήθειας
|
|
Στη μελέτη VOYAGER PAD, 6564 ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο που είχαν υποβληθεί σε επαναγγείωση (χειρουργική, ενδαγγειακή ή και τα δύο), τυχαιοποιήθηκαν ώστε να λάβουν ριβαροξαμπάνη (2,5 mg δύο φορές ημερησίως) συν ασπιρίνη ή εικονικό φάρμακο συν ασπιρίνη. Ταυτόχρονα οι ασθενείς για τον 1ο έως 6ο μήνα θα μπορούσαν να λαμβάνουν ή όχι κλοπιδογρέλη ανάλογα με την σύσταση του θεράποντος ιατρού (μη τυχαιοποιημένο σκέλος της μελέτης). Ο συνδυασμόςριβαροξαμπάνης και ασπιρίνης συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης οξέων συμβάντων, όπως οξεία ισχαιμία των άκρων, μείζων ακρωτηριασμός αγγειακής αιτιολογίας, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας, σε σχέση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη για διάστημα 3 ετών μετά την επαναγγείωση.Η διαφορά αυτή υπερ της συνδυασμένης θεραπείας με ριβαροξαμπάνη και ασπιρίνη δεν ήταν διαφορετική στην ομάδα των ασθενών που πήρε για μικρό χρονικό διάστημα κλοπιδογρέλη σε σχέση με την ομάδα που δεν πήρε καθόλου κλοπιδογρέλη. Η συχνότητα εμφάνισης μείζονος αιμορραγίας (ορισμός με βάση την ταξινόμηση TIMI-ThrombolysisinMyocardialInfarction), δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των δυο ομάδων, ενώ η συχνότητα εμφάνισης μείζονος αιμορραγίας (ορισμός με βάση τη Διεθνή Εταιρεία Θρόμβωσης και Αιμόστασης) ήταν σημαντικά υψηλότερη με το συνδυασμό ριβαροξαμπάνης- ασπιρίνης από ότιη μονοθεραπεία με ασπιρίνη. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις ενδοκράνιες και στις θανατηφόρες αιμορραγίες.
|
|
Στην ανάλυση υποομάδων COMPASSDM της μελέτης COMPASS, σε 27395 ασθενείς συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα του συνδυασμού ριβαροξαμπάνης (2,5 mg δύο φορές ημερησίως) και ασπιρίνης (100 mg ημερησίως) έναντι εικονικού φαρμάκου συν ασπιρίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (10341 ασθενείς) έναντι ασθενών χωρίς σακχαρώδη διαβήτη (17054 ασθενείς) στην πρόληψη μειζόνων αγγειακών συμβάντων.Στη σταθερή αθηροσκληρωτική νόσο, ο συνδυασμός ασπιρίνης-ριβαροξαμπάνης παρείχε παρόμοιο σχετικό βαθμό οφέλους για καρδιαγγειακό θάνατο, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ακρωτηριασμό άκρου σε ασθενείς με και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Το καθαρό όφελος από τη ριβαροξαμπάνη ήταν μεγαλύτερο στην ομάδα των διαβητικών ασθενών, δεδομένου ότι ο κίνδυνος αιμορραγίας ήταν παρόμοιος μεταξύ των δύο ομάδων. Δεδομένου του υψηλότερου κινδύνου τους, το απόλυτο όφελος εμφανίστηκε μεγαλύτερο στους διαβητικούς ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της σημαντικής μείωσης της συνολικής θνητότητας.
|
|
Στη μελέτη POPular TAVI,326 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVΙ και είχαν ένδειξη για μακροχρόνια από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (κολπική μαρμαρυγή στο 96%) τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε μονοθεραπεία μεανταγωνιστές βιταμίνης Κ peros, είτε συνδυασμόανταγωνιστών βιταμίνης Κ και κλοπιδογρέλης για 3 μήνες.Η μονοθεραπεία με αντιπηκτική αγωγή συσχετίστηκε με μείωση στην ολική αιμορραγία (όπως ορίστηκε από την Valve Academic Research Consortium-2- VARC-2) και στην περιεγχειρητική αιμορραγία σε σύγκριση με τoσυνδυασμό αντιπηκτικής αγωγής και κλοπιδογρέλης. Η μονοθεραπεία με αντιπηκτική αγωγή από του στόματος σε σύγκριση με το συνδυασμό αντιπηκτικής αγωγής και κλοπιδογρέλης δεν ήταν κατώτερη όσον αφορά σταμείζοναισχαιμικά συμβάντα.Μειοψηφία ασθενών (24%) έλαβε ως αντιπηκτική αγωγή τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά και υπάρχει συζήτηση εάν αυτά είναι ασφαλήσυγκριτικά με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ.
|
|
Στη μελέτη CARAVAGGIO, 1155 ασθενείς με καρκίνο και συμπτωματική ή οξεία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν για 6 μήνες απιξαμπάνη (σε δόση 10 mg δύο φορές ημερησίως από του στόματος τις πρώτες 7 ημέρες, ακολουθούμενη από 5 mg δύο φορές ημερησίως) ή υποδόρια δαλτεπαρίνη (σε δόση 200 IU/kg σωματικού βάρους μία φορά ημερησίως για τον πρώτο μήνα, ακολουθούμενη από 150 IU/kg μία φορά ημερησίως). Η απιξαμπάνη από του στόματος δεν αποδείχθηκε κατώτερη από την υποδόρια δαλτεπαρίνη για τη θεραπεία της σχετιζόμενης με τον καρκίνο φλεβικής φλεβοθρόμβωσης χωρίς αυξημένο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας.
|
|
Στη μελέτη PRONOMOS, 3604 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ορθοπεδική επέμβαση των κάτω άκρων (οι επεμβάσεις αφορούσαν ένα μεγάλο εύρος παθήσεων όπως κατάγματα μηριαίου, ολικές αρθροπλαστικές γόνατος, συνδεσμικές βλάβες γόνατος ή ποδοκνημικής, κατάγματα κνήμης, ρήξεις αχίλλειου τένοντα) και θεωρήθηκαν ότι διατρέχουν κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής βάσει της κρίσης του ερευνητή, τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε ριβαροξαμπάνη είτε ενοξαπαρίνη.Η επίπτωση αιμορραγίας δεν διέφερε σημαντικά στις δύο ομάδες. Η ριβαροξαμπάνη ήταν πιο αποτελεσματική από την ενοξαπαρίνη στην πρόληψη των φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια της περιόδου ακινητοποίησης μετά από ορθοπεδική επέμβαση των κάτω άκρων.
|
|
Η μελέτη TAILOR PCI απέτυχε να δείξει ότι μια στρατηγική καθοδηγούμενη από γονότυπο ήταν ανώτερη στη μείωση των ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβάντων,σε σύγκριση με την τυπική θεραπεία μετά από διαδερμική στεφανιογραφία. Οι 5302 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή διαδερμική στεφανιογραφία για σταθερή ή ασταθή στεφανιαία νόσο τυχαιοποιήθηκαν είτε σε μια στρατηγική καθοδηγούμενη από γονότυπο (τικαγκρελόρη 90 mg δύο φορές ημερησίως ή κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως) είτε στην τυπική θεραπεία.Το ποσοστό των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους 12 μήνες και η αιμορραγία ήταν παρόμοια μεταξύ των δυο υποομάδων.
|
|
Ευρήματα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες στην Κίνα υποστηρίζουν τη σημασία θεραπειών χωρίς ασπιρίνη μετά από διαδερμική στεφανιογραφία για ασθενείς με χαμηλό, ενδιάμεσο και υψηλό κίνδυνο για ισχαιμία και αιμορραγία, γεγονός το οποίοοφείλεται στη μείωση των καταγεγραμμένων αιμορραγικών συμβάντων. Η διάρκεια της ασπιρίνης μειώνεται1 έως 3 μήνες, επιτρέποντας την χρήση αναστολέων P2Y12. Μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν επί του παρόντος διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, η διατήρηση της μονοθεραπείας με αναστολέα P2Y12 (κατά προτίμηση τικαγρελόρη) μπορεί να είναι επιστημονικά λογική για ασθενείς με PCI που πραγματοποιήθηκε σε διάστημα πάνω από 3 μήνες, ενώ λόγω έλλειψης ενδείξεων, για ασθενείς με PCI που πραγματοποιήθηκε σε διάστημα λιγότερο από 3 μήνες, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγήδεθα πρέπει να διακοπεί. Ακόμη, λαμβάνοντας υπόψη την πρόσφατη εμπειρία από την Κίνα, που αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) στην αναστροφή της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (ΔΕΠ) σε COVID-19, θα πρέπει να είναι πρακτική ρουτίνας η μέτρηση του σκορ ΔΕΠ (της Διεθνούς Εταιρείας Θρόμβωσης) και η καταμέτρηση του αριθμού των αιμοπεταλίων (καθημερινά ή πιο συχνά μέσα στη μέρα) για τον εντοπισμό ασθενών που θα ωφεληθούν είτε από την πρώιμη χορήγηση ΗΧΜΒ, είτε από τη διακοπή του ανταγωνιστή P2Y12 λόγω θρομβοπενίας. Σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολέα P2Y12 από το στόμα μεταυτόχρονη ένδειξη για προφύλαξη με ΗΧΜΒ, μια εναλλακτική προσέγγιση θα περιελάμβανε χορήγηση ενδοφλέβιου αναστολέα P2Y12, όπως το cangrelor ως θεραπεία γεφύρωσης.
|
|
Σε μία αναδρομική μελέτη εξωτερικής επικύρωσης του μοντέλου COMPASS-CAT αξιολόγησης κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής σε καρκινοπαθείς συμμετείχαν 3814 ασθενείς με διηθητικό καρκίνο μαστού, ωοθηκών, πνευμόνων ή παχέος εντέρου που υποβάλλονταν σε ενεργό θεραπεία. Το μοντέλο παρουσίασε καλή αρνητική προβλεπτική αξία, αλλά απαιτούνται περαιτέρω μελέτες επικύρωσης – ειδικά εντός 6 μηνών από τη διάγνωση του καρκίνου – πριν αυτό εφαρμοστεί στην καθ’ημέραν κλινική πρακτική για πρωτοβάθμια θρομβοπροφύλαξη σε ασθενείς με συμπαγείς καρκινικούς όγκους με υψηλό κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής.
|
|
Η επιτομή της σύγχρονης άποψης με τίτλο «Τι νεότερο στον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου και πρόληψης στην ορθοπαιδική» παρουσιάστηκε στο συνέδριο της Διεθνούς Εταιρείας Θρόμβωσης και Αιμόστασης το 2019.Οι ασθενείς πού επρόκειτο να υποβληθούν σε ορθοπαιδική επέμβαση από πολλών ετων θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή και ήταν από τις πρώτες ομάδες ασθενών που μελετήθηκαν για την προφύλαξη της φλεβικής θρόμβωσης. Από τα τέλη του 1950 έως το 2010 οι μελέτες της προφύλαξης της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου στις μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις είχαν την τάση να εστιάζουν στις φλεβογραφικά επιβεβαιωμένες θρομβώσεις και εκτίμησαν την προφύλαξη σε όλους τους ασθενείς με προσέγγισηπληθυσμού ασθενών. Γενικά τα αντιπηκτικά ήταν η προτιμώμενη αγωγή απέναντι στη μηχανική προφύλαξη η την ασπιρίνη και η μακράς διάρκειας προφύλαξη ήταν προτιμώμενη απέναντι στη βραχείαςχρονικής διάρκειας. Όπως γίνεται συζήτηση σε αυτό το άρθρο τα πρόσφατα χρόνια η ορθοπεδική προφύλαξη διαφοροποιήθηκε και είναι περισσότερο εξατομικευμένη. Οι σύγχρονες μελέτες εστιάζουν στα αποτελέσματα της συμπτωματικής φλεβικής θρομβοεμβολής. Παράλληλα έχει υπάρξει μία αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος για την προφύλαξη με ασπιρίνη.Στο εν λόγω ετήσιο συνέδριο στη Μελβούρνη παρουσιάστηκαν τα καινούργια δεδομένα για τον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου και την πρόληψη της στην ορθοπαιδική. Συγκεκριμένα, εδόθησαν κατευθυντήριες οδηγίες για την αποφυγή της φλεβικής θρομβοεμβολής σε δυο πολύ συχνά εμπλεκόμενους ορθοπαιδικούς πληθυσμούς: τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αρθροσκόπηση του γόνατος και τους ασθενείς που αντιμετωπίζονται λόγω κατάγματος κάτωθεν του γόνατος (distal leg fracture) :
1. Για ασθενείς με κάταγμα κάτωθεν του γόνατος (distal leg fracture) και ακινητοποίηση: oι κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου ACCP (American College of Ches tPhysicians)του 2012 δεν προτείνουν κάποιαφαρμακολογική προφύλαξη (Grade 2Β). Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής ΕταιρείαςΑναισθησιολογίας (ESA)του 2018 προτείνουν τη χρήση ασπιρίνης σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης,για πρόληψη μετά από ορθοπεδική επέμβαση χαμηλού κινδύνου (Grade 2C), ενώδεν συνιστούν θρομβοπροφύλαξη στους υπόλοιπους (Grade 1C).Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρίας Αιματολογίας (American Society of Hematology-ASH) δεν αναφέρουν αυτή την κατηγορία ασθενών.
2. Για ασθενείς που υποβάλλονται σε αρθροσκόπηση γόνατος: οι κατευθυντήριες οδηγίες του ACCP δεν προτείνουν φαρμακολογική προφύλαξη σε ασθενείς χωρίς ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης (Grade 2B) . Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αναισθησιολογίας δεν συνιστούν θρομβοπροφύλαξη μετά από ορθοπεδικές επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου (π.χ. αρθροσκόπηση γόνατος σε ασθενείς χωρίς υψηλό κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης (Grade 1C) και προτείνουν ασπιρίνη σε ασθενείς υψηλού κίνδυνου φλεβικής θρόμβωσης (Grade2C).Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρίας Αιματολογίας δεν αναφέρουν αυτή την κατηγορία ασθενών.Ουσιαστικά, απαιτείται κλινική κρίση και εξατομίκευση για εκτίμηση ασθενών με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου φλεβικής θρόμβωσης (προηγούμενο ιστορικόφλεβικής θρόμβωσης, παχυσαρκία, καρκίνος και χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα). Η χρήση κάποιας μορφής προφύλαξης (φαρμακευτική ή μηχανική) κατά την περίοδο της ακινητοποίησης έχει κλινική σημασία στους υψηλού κινδύνους ασθενείς, ακόμη και αν δεν βασίζεται σε δεδομένα. Παραμένει άγνωστη προς το παρόν η καταλληλότερη στρατηγική πρόληψης για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου (φαρμακευτική αγωγή, δοσολογία, μέθοδος και διάρκεια θεραπείας).
|