ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΙΜΕΘΑ
Αγαπητοί Συνάδελφοι,
Άλλος ένας μήνας με αύξηση κρουσμάτων, νοσηλειών και θανάτων αλλά σε ελεγχόμενο βαθμό ακόμα.
Ελπίζουμε για το καλύτερο και σας στέλνουμε για άλλη μία φορά ότι νεότερο βρήκαμε στον τομέα της θρόμβωσης.
Πρωτοδιαγνωσθείσα κολπική μαρμαρυγή: επίπτωση, χαρακτηριστικά και συναφή συμβάντα μετά από εθνικό lockdown 5,6 εκατομμυρίων ανθρώπων στη Δανία λόγω της πανδημίας COVID-19 (New-onset atrial fibrillation: incidence, characteristics, and related events following a national COVID-19 lockdown of 5.6 million people)
Με τη χρήση εθνικών μητρώων της Δανίας, μελετήθηκαν όλοι οι ασθενείς, ηλικίας 18–90 ετών, που έλαβαν μια νέα διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών του 2019 και του 2020. Η κύρια σύγκριση ήταν μεταξύ των ασθενών που είχαν διαγνωστεί κατά τη διάρκεια του lockdown (12 Μαρτίου – 1 Απριλίου 2020) και των ασθενών που είχαν διαγνωστεί κατά την αντίστοιχη περίοδο 1 έτος πριν. Παρατηρήθηκε χαμηλότερη συχνότητα πρωτοδιαγνωσθείσας κολπικής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια των 3 εβδομάδων lockdown, συγκριτικά με τις αντίστοιχες εβδομάδες το 2019. Οι ασθενείς που διαγνώστηκαν κατά τη διάρκεια του lockdown ήταν νεότεροι και με χαμηλότερη βαθμολογία CHA2DS2-VASc, ενώ το ιστορικό καρκίνου, καρδιακής ανεπάρκειας και αγγειακών παθήσεων ήταν διαδεδομένα. Κατά τη διάρκεια του lockdown, 30 ασθενείς με πρωτοδιαγνωσθείσα κολπική μαρμαρυγή υπέστησαν ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και 15 πέθαναν, σε σύγκριση με 45 και 14 ασθενείς αντίστοιχα κατά την ίδια περίοδο του 2019. Μετά από ένα εθνικό lockdown στη Δανία, παρατηρήθηκε πτώση 47% στις καταγεγραμμένες περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής νέας έναρξης. Σε περίπτωση παρατεταμένου ή καινούριου lockdown, ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών από μη διαγνωσμένους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή δυνητικά μεταφράζεται σε φτωχότερα αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19.
Φλεβική θρομβοεμβολή μετά το εξιτήριο σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για λοίμωξη COVID-19 (Postdischarge venous thromboembolism following hospital admission with COVID-19 )
Σε 1.877 νοσοκομειακά εξιτήρια σχετιζόμενα με COVID-19, παρατηρήθηκαν 9 επεισόδια (Hospital Associated Vein Thromboembolism) HA-VTE που διαγνώστηκαν εντός 42 ημέρες (ποσοστό 4,8 ανά 1000 εξιτήρια). Για το 2019, μετά από 18.159 εξιτήρια παρουσιάστηκαν 56 επεισόδια HA-VTE εντός 42 ημερών (ποσοστό 3,1 ανά 1000 εξιτήρια). Η νοσηλεία με λοίμωξη COVID-19 δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για HA-VTE μετά την έξοδο, συγκρινόμενη με τη νοσηλεία από άλλες νόσους. Δεδομένης της αναλογίας κινδύνου-οφέλους η θρομβοπροφύλαξη μετά το εξιτήριο παραμένει αβέβαιη και απαιτούνται περαιτέρω τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες για την αξιολόγηση του ρόλου της συνεχιζόμενης θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς με COVID-19 μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.
Συχνότητα θρόμβωσης και αιμορραγίας μετά το εξιτήριο ασθενών με λοίμωξη COVID-19: (Postdischarge thrombosis and hemorrhage in patients with COVID-19. https://doi.org/10.1182/blood.2020007938)
Σε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης παρατήρησης μελετήθηκαν 163 ασθενείς με επιβεβαιωμένο COVID-19 που δεν έλαβαν αντιπηκτική αγωγή κατά το εξιτήριο με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 30 ημερών. Η μέση διάρκεια νοσηλείας τους ήταν 6 ημέρες και το 26% απαιτούσε εντατική θεραπεία. Η συχνότητα της θρόμβωσης (συμπεριλαμβανομένων των αρτηριακών και φλεβικών επεισοδίων) την 30η ημέρα μετά το εξιτήριο ήταν 2,5% και η συχνότητα εμφάνισης μόνο φλεβικής θρομβοεμβολής την 30η ημέρα μετά το εξιτήριο ήταν 0,6%. Η συχνότητα μείζονος αιμορραγίας την 30η ημέρα ήταν 0,7% και η συχνότητα (κλινικώς σχετιζόμενης) μη μείζονος αιμορραγίας ήταν 2,9%. Τα ποσοστά θρόμβωσης και αιμορραγίας φαίνεται να είναι παρόμοια μετά την έξοδο από το νοσοκομείο για τους ασθενείς με COVID-19, τονίζοντας την ανάγκη για τυχαιοποιημένα δεδομένα για την ενημέρωση συστάσεων για καθολική θρομβοπροφύλαξη μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.
Αρχική βαρύτητα του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή σύμφωνα με την αντιθρομβωτική αγωγή προ του επεισοδίου επεισοδίου (Initial Stroke Severity in Patients With Atrial Fibrillation According to Antithrombotic Therapy Before Ischemic Stroke https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.030138)
Σε 6786 ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και γνωστή κολπική μαρμαρυγή πριν το ΑΕΕ από 39 νοσοκομεία μεταξύ Ιουνίου 2008 και Δεκεμβρίου 2018 συλλέχθησαν δεδομένα για την αντιθρομβωτική αγωγή (όχι αντιθρομβωτικά / αντιαιμοπεταλιακά / αντιπηκτικά) πριν από το ΑΕΕ. Η κλίμακα βαρύτητας ΑΕΕ NIHSS ήταν υψηλότερη σε ασθενείς που δεν έλαβαν αντιθρομβωτική αγωγή απ ‘ό, τι σε αυτούς που έλαβαν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή αντιπηκτική αγωγή (μέση κλίμακα NIHSS: 8 έναντι 7 και 8 έναντι 6, αντίστοιχα). Το ευνοϊκό αποτέλεσμα κατά την έξοδο (κλίμακα mRs: 0-2) ήταν πιο διαδεδομένο σε ασθενείς που έλαβαν αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή. Η χρήση αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής συσχετίστηκε με ήπιο αρχικό νευρολογικό έλλειμμα (κλίμακα NIHSS ≤5) σε ασθενείς με ΑΕΕ και κολπική μαρμαρυγή. Η χρήση αντιπηκτικής αγωγής πριν από τη νοσηλεία συσχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερη πιθανότητα ήπιου αρχικού νευρολογικού ελλείμματος και ευνοϊκού αποτελέσματος κατά την έξοδο.
Μελέτη IAC – Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής μετά από καρδιοεμβολικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (Anticoagulation Type and Early Recurrence in Cardioembolic Stroke The IAC Study https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.028867.)
Στη μελέτη IAC συμπεριελήφθησαν ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και κολπική μαρμαρυγή από 8 Κέντρα ΑΕΕ στις Ηνωμένες Πολιτείες. Συγκρίθηκαν τα ποσοστά επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών συμβάντων και καθυστερημένης ενδοκράνιας αιμορραγίας για κάθε μια από τις ακόλουθες ομάδες σε ξεχωριστές αναλύσεις: (1) DOAC έναντι βαρφαρίνης (1251 ασθενείς) και (2) γεφύρωση με ηπαρίνη / ΗΧΜΒ έναντι μη γεφύρωσης (1289 ασθενείς). Η θεραπεία γεφύρωσης (έναντι μη γεφύρωσης) συσχετίστηκε με υψηλό κίνδυνο καθυστερημένης ενδοκράνιας αιμορραγίας και με παρόμοιο ποσοστό επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών συμβάντων. Επιπλέον, η θεραπεία με DOAC (έναντι βαρφαρίνης) συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών συμβάντων, ενώ δε συσχετίστηκε με καθυστερημένη συμπτωματική ενδοκρανιακή αιμορραγία. Η μελέτη δείχνει ότι οι ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ και κολπική μαρμαρυγή θα επωφεληθούν από την έναρξη DOAC χωρίς θεραπεία γεφύρωσης. Αυτά τα ευρήματα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή εν αναμονή επιβεβαίωσης τους από μεγάλες προοπτικές μελέτες.
Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από τοποθέτηση stent καρωτιδικής αρτηρίας: Δεδομένα μεγάλης Αμερικανικής Βάσης Δεδομένων (Dual Antiplatelet Therapy After Carotid Artery Stenting: Trends and Outcomes in a Large National Database. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.06.005.
Σε μια αναδρομική μελέτη μιας μεγάλης Αμερικανικής Βάσης Δεδομένων (IBM MarketScan) από τον Ιανουάριο του 2007 έως και το Δεκέμβριο του 2016, μελετήθηκαν 7906 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε stent καρωτιδικής αρτηρίας (Carotid Artery Stenting- CAS). Όσοι λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συμπεριλαμβανομένης ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης για <6 μήνες είχαν υψηλότερο ποσοστό ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εξωκρανιακής αιμορραγίας και μια τάση προς αυξημένη ενδοκρανιακή αιμορραγία. Η αυξημένη διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από CAS σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά επανεισαγωγής για ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά αυξημένο κίνδυνο εξωκρανιακής και πιθανώς ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Το πιθανό όφελος της παρατεταμένης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής όσον αφορά τις ισχαιμικές επιπλοκές θα πρέπει να εξισορροπηθεί με τον αυξημένο κίνδυνο εξωκρανιακής αιμορραγίας.
Χρήση ριβαροξαμπάνης σε ακραίες τιμές σωματικού βάρους: Μια πληθυσμιακή ανάλυση φαρμακοκινητικής (Fixed dose rivaroxaban can be used in extremes of bodyweight: A population pharmacokinetic analysis. )
Σε μια πληθυσμιακή ανάλυση φαρμακοκινητικής, χρησιμοποιήθηκαν 913 ασθενείς με σωματικό βάρος μεταξύ 39 κιλών και 172 κιλών μεταξύ 2013 και 2018 στην κλινική King’s College anticoagulation clinic και έλαβαν rivaroxaban. 86 ασθενείς με σωματικό βάρος > 120kg, 74 ασθενείς με BMI > 40kg / m2 και 30 ασθενείς με σωματικό βάρος <50kg. Η κάθαρση κρεατινίνης υπολογίσθηκε με την εξίσωση Cockcroft-Gault. Προκύπτει ότι το rivaroxaban μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ακραίες τιμές σωματικού βάρους, υπό την προϋπόθεση ότι η νεφρική λειτουργία είναι ικανοποιητική. Συνιστάται να αναθεωρήσει η ISTH την τρέχουσα οδηγία σχετικά με το rivaroxaban στο άκρα του μεγέθους του σώματος.
Από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: Οδηγίες της Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (Use of direct oral anticoagulants in patients with thrombotic antiphospholipid syndrome: Guidance from the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis https://doi.org/10.1111/jth.14935)
επιστημονική επιτροπή Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibodies Scientific and Standardization Committee (SSC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) και η επιτροπή SSC Control of Anticoagulation προτείνουν οδηγίες για τους επαγγελματίες υγείας για τη διαχείριση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου:
Α. Για διαχείριση ασθενών
1.Συνιστάται για ασθενείς με οποιοδήποτε από τα ακόλουθα («υψηλού κινδύνου» αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) το VKA να χρησιμοποιείται αντί των DOACs:α. τριπλή θετικότητα
β. αρτηριακή θρόμβωση
γ. θρόμβωση μικρών αγγείων ή συμμετοχή οργάνων
δ. βαλβιδική νόσο σύμφωνα με τα κριτήρια του Σύδνεϋ
2.Συνιστάται τα DOACs να μην χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που παρουσιάζουν υποτροπιάζουσα θρόμβωση υπό θεραπεία με VKA. Σε αυτήν την περίπτωση, οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν: αυξημένο εύρος INR, θεραπευτική δόση ΗΧΜΒ ή προσθήκη αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.
3.Συνιστάται τα DOACs να μην χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που δεν έχουν καλή συμμόρφωση σε VKA. Σε αυτήν την περίπτωση, άλλες επιλογές περιλαμβάνουν: εκπαίδευση σχετικά με την τήρηση της θεραπείας με VKA με συχνό έλεγχο INR.
4.Σε ασθενείς με απλό ή διπλό θετικό μη «υψηλού κινδύνου» αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που ήταν σε DOACs με καλή συμμόρφωση για αρκετούς μήνες για ένα επεισόδιο θρομβοεμβολικής νόσου, προτείνεται συζήτηση με τον ασθενή για τις επιλογές, συμπεριλαμβανομένων των αντιληπτών κινδύνων και της αβεβαιότητας, στο πνεύμα κοινής λήψης αποφάσεων και επανεξέταση του εάν θα συνεχιστεί η κατάλληλη θεραπεία με DOAC.
5.Σε ασθενείς με μονά ή διπλά θετικό μη «υψηλού κινδύνου» αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με προηγούμενο επεισόδιο θρομβοεμβολικής νόσου που απαιτεί τυπικής έντασης VKA, με αλλεργία ή δυσανεξία σε VKA ή ακανόνιστες τιμές INR παρά τη συμμόρφωση των ασθενών, θα πρέπει να εξεταστούν εναλλακτικά VKA, πριν από το ενδεχόμενο χορήγησης ενός DOAC.
Β. Για κλινική έρευνα
6.Συνιστάται ότι η πιθανή χρήση των DOAC στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο απαιτεί περαιτέρω, κατάλληλα σχεδιασμένες, κλινικές μελέτες. Για παράδειγμα, η μελέτη RISAPS θα διερευνήσει τη χρήση υψηλής έντασης rivaroxaban 15mg δύο φορές ημερησίως έναντι της υψηλής έντασης βαρφαρίνης στους αντιφωσφολιπιδικούς ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή άλλες ισχαιμικές εγκεφαλικές εκδηλώσεις (https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03684564)
7.Συνιστάται στις μελλοντικές μελέτες να καθορισθεί εάν υπάρχει ένα υποσύνολο ασθενών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χαμηλότερου κινδύνου (απλής ή / και διπλής θετικής aPL) στους οποίους η θεραπεία με DOAC είναι κατάλληλη και εάν τα ευρήματα με το rivaroxaban αντιπροσωπεύουν ένα γενικό αποτέλεσμα κλάσης DOAC ή εάν τα αποτελέσματα διαφέρουν με τα υπόλοιπα DOACs.
8.Συνιστάται να αναφέρονται όλες οι περιπτώσεις χρήσης DOAC στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο στο διεθνές μητρώο που υποστηρίζεται από το ISTH. Αυτό το μητρώο (https://clinicaltrials.gov/ct2/show / NCT04262492), θα διασφαλίσει τη συνοχή της συλλογής δεδομένων και θα παράσχει πληροφορίες ασφάλειας για ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που βρίσκονται επί του παρόντος σε DOAC.
9.Συνιστάται η μελλοντική έρευνα να περιλαμβάνει έρευνα των επιπτώσεων της εξέτασης της aPL μεταξύ συγκεκριμένων πληθυσμών (όπως αυτοί με unprovoked θρομβοεμβολική νόσο, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή δημογραφικά δεδομένα που υποδηλώνουν πιθανό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο), για τη βελτιστοποίηση της φροντίδας των ασθενών, την κλινική λήψη αποφάσεων και τη χρήση πόρων.