ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2022
Αγαπητοί Συνάδελφοι και Φίλοι,
Τα μέλη του ΔΣ του ΙΜΕΘΑ, η γραμματεία, κι εγώ προσωπικά σας στέλνουμε τις θερμότερες ευχές μας για τον καινούργιο χρόνο 2022.
Σας στέλνουμε το πρώτο ενημερωτικό δελτίο (newsletter) του 2022 και σας διαβεβαιώνουμε ότι παρά τις δυσκολίες που έχει δημιουργήσει η πανδημία, το ΙΜΕΘΑ θα συνεχίσει να σας ενημερώνει για τα νεότερα δεδομένα στο επιστημονικό πεδίο της θρόμβωσης, διαμέσου επιστημονικών εκδηλώσεων, διαδικτυακών διαλέξεων και newsletters, ενώ παράλληλα θα εξακολουθήσει να υποστηρίζει την έρευνα για τη θρόμβωση στη χώρα μας, διαμέσου υποτροφιών και ερευνητικών πρωτοκόλλων. Επίσης το ΙΜΕΘΑ διαμορφώνει κατευθυντήριες οδηγίες αναφορικά με την πρόληψη/αντιμετώπιση της θρόμβωσης για διάφορες ιατρικές ειδικότητες.
Είμαι βέβαιος ότι το 2022 θα είναι μια ακόμα επιτυχημένη χρονιά για το ΙΜΕΘΑ.
Με συναδελφικούς χαιρετισμούς
Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ
Α. Τσελέπης, MD, PhD
Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων
Το ΙΜΕΘΑ ανακοινώνει την ανάρτηση των
Κατευθυντήριων Οδηγιών για την Περι Επεμβατική Διαχείριση Αντιθρομβωτικής Αγωγής
Μπορείτε να δείτε το πλήρες κείμενο εδώ
Ε. Αρναούτογλου, MD, Phd
Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας
Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Αντιθρομβωτική θεραπεία για την πρόληψη υποτροπής ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) σε ασθενείς που έχουν ήδη υποστεί ΑΕΕ υπό ασπιρίνη. (Antithrombotic Therapy for Stroke Prevention in Patients With Ischemic Stroke With Aspirin Treatment Failure https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.121.034622 )
Χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από την American Heart Association Get With The Guidelines Stroke Registry για να περιγραφούν οι επιλογές αντιθρομβωτικής θεραπείας μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο μεταξύ δικαιούχων του Medicare με ισχαιμικό ΑΕΕ υπό ασπιρίνη πριν από το συμβάν. Από 261,634 επιζώντες από ισχαιμικό ΑΕΕ, οι 100.016 (38,2%) λάμβαναν μονοθεραπεία με ασπιρίνη πριν από το ΑΕΕ. Μεταξύ αυτών, το 44,4% των ασθενών παρέμειναν σε μονοθεραπεία με ασπιρίνη κατά την έξοδο τους (20,9% 81 mg, 18,2% 325 mg, 5,3% άλλη ή άγνωστη δόση). Η επόμενη πιο κοινή επιλογή θεραπείας ήταν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (24,6%), ακολουθούμενη από τη μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη (17,8%). Το υπόλοιπο 13,2% των ασθενών έλαβε εξιτήριο είτε με ασπιρίνη/διπυριδαμόλη, βαρφαρίνη ή νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά με ή χωρίς αντιαιμοπεταλιακή αγωγή είτε καθόλου αντιθρομβωτική θεραπεία. Συμπερασματικά, σχεδόν οι μισοί ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ ενώ βρίσκονταν σε προληπτική αγωγή με ασπιρίνη πήραν εξιτήριο με μονοθεραπεία με ασπιρίνη (χωρίς αλλαγή δηλαδή της αντιθρομβωτικής αγωγής), ενώ οι άλλοι μισοί πήραν εξιτήριο με μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη, διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή άλλες λιγότερο συνηθισμένες επιλογές. Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν την ανάγκη για μελλοντική έρευνα για τον εντοπισμό βέλτιστων στρατηγικών διαχείρισης αυτού του συχνού και συνάμα πολύπλοκου κλινικού σεναρίου.
Εξαρτώμενη από την ηλικία επίδραση της μονοθεραπείας με τικαγρελόρη έναντι του συνδυασμού ασπιρίνης-τικαγρελόρης σε μείζονες αιμορραγίες και καρδιαγγειακά συμβάντα: Μια post-hoc ανάλυση της TICO. (Age‐Dependent Effect of Ticagrelor Monotherapy Versus Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events: A Post Hoc Analysis of the TICO Randomized Trial https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.022700)
Στη μελέτη TICO, 3,056 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν (διάμεση ηλικία, 61 έτη) να λάβουν μονοθεραπεία με τικαγρελόρη μετά από 3 μήνες διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (DAPT), ή βασισμένη στην τικαγρελόρη 12μηνη DAPT. Αυτή η post hoc ανάλυση αξιολόγησε την εξαρτώμενη από την ηλικία επίδραση των θεραπευτικών στρατηγικών στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (ένα συνδυασμό μείζονος αιμορραγίας, θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, θρόμβωσης του στεντ, ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή επαναγγείωσης αγγείων στόχου). Η μείωση του κινδύνου της εμφάνισης του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου με τη μονοθεραπεία με τικαγρελόρη μετά από 3μηνη DAPT, έναντι της 12μηνης DAPT με βάση την τικαγρελόρη, σταδιακά αυξήθηκε με την ηλικία και ήταν πιο έντονη στον υποπληθυσμό ηλικίας μεγαλύτερης των 64 ετών. Η εμφάνιση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου ήταν σημαντικά χαμηλότερη στην ομάδα μονοθεραπείας με τικαγρελόρη μετά από 3 μήνες DAPT σε σχέση με την ομάδα 12μηνης DAPT με βάση την τικαγρελόρη (4,4% έναντι 9,0%, P=0,002) σε ασθενείς ηλικίας ≥64 ετών (n=1.278), αλλά δεν ήταν διαφορετική σε ασθενείς ηλικίας <64 ετών (n=1.778), με σημαντική αλληλεπίδραση (P interaction=0.036). Η εξαρτώμενη από την ηλικία αύξηση στο όφελος της μονοθεραπείας με τικαγρελόρη μετά από 3μηνη DAPT έναντι 12μηνης DAPT με βάση την τικαγρελόρη, παρατηρήθηκε στους ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η μονοθεραπεία με τικαγρελόρη μετά από βραχυπρόθεσμη DAPT μπορεί να είναι ανώτερη από την 12μηνη DAPT με βάση την τικαγρελόρη.
Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της αντιθρομβωτικής θεραπείας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση και ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας: Πληροφορίες από την AUGUSTUS. (Efficacy and Safety of Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation, Recent Acute Coronary Syndrome, or Percutaneous Coronary Intervention and a History of Heart Failure: Insights From the AUGUSTUS Trial https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.023143 )
Η μελέτη AUGUSTUS ήταν μια προοπτική, πολυκεντρική, 2×2 παραγοντική μελέτη που τυχαιοποίησε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) και πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή PCI σε apixaban ή ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ, και σε ασπιρίνη ή εικονικό φάρμακο για 6 μήνες. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος για την πρώτη μείζονα ή κλινικά σχετική μη μείζονα αιμορραγία, όπως ορίζεται από τη International Society on Thrombosis and Haemostasis. Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία περιελάμβαναν τη σύνθετη έκβαση του χρόνου μέχρι το θάνατο ή του χρόνου μέχρι την πρώτη νοσηλεία και τη σύνθετη έκβαση του θανάτου ή των ισχαιμικών συμβάντων (ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, θρόμβωση του στεντ ή επείγουσα επαναγγείωση). Σε αυτή την υποανάλυση της μελέτης AUGUSTUS, το ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας καθορίστηκε κλινικά από τον θεράποντα ιατρό κατά την αρχική επίσκεψη και δεν βασίστηκε στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Από συνολικά 4.614 τυχαιοποιημένους ασθενείς, οι 1.973 (42,7%) είχαν ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας. Η διάμεση ηλικία ήταν τα 70 έτη και το 30% ήταν γυναίκες. Οι ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας είχαν υψηλότερη βαθμολογία CHA2DS2‐VASc (4,5 έναντι 3,5), υψηλότερη βαθμολογία HAS‐BLED (2,9 έναντι 2,8), χαμηλότερο διάμεσο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (45% έναντι 55%), και πιο συχνά ελάμβαναν β-αναστολείς, αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και διουρητικά (όλα P<0,001). Οι ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας είχαν υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου στους 6 μήνες σε σύγκριση με εκείνους χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια (P=0,011), αλλά είχαν παρόμοια ποσοστά ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, βέβαιης ή πιθανής θρόμβωσης στεντ, θανάτου ή επανεισαγωγής στο νοσοκομείο και μείζονας ή κλινικά σχετικής μη μείζονας αιμορραγίας. Δεν υπήρξε αλληλεπίδραση μεταξύ του ιστορικού καρδιακής ανεπάρκειας και της επίδρασης της απιξαμπάνης έναντι της βαρφαρίνης σε οποιοδήποτε καταληκτικό σημείο. Σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, η απιξαμπάνη μείωσε τον κίνδυνο μείζονος ή κλινικά σχετικής μη μείζονος αιμορραγίας και θανάτου ή εισαγωγής στο νοσοκομείο σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη. Ομοίως, δεν υπήρξε αλληλεπίδραση μεταξύ του ιστορικού καρδιακής ανεπάρκειας και της επίδρασης της ασπιρίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου σε οποιοδήποτε τελικό σημείο. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η ασπιρίνη αύξησε τον κίνδυνο μείζονος ή κλινικά σχετικής μη μείζονος αιμορραγίας χωρίς να επηρεάσει τον κίνδυνο θανάτου ή επανεισαγωγής στο νοσοκομείο. Αυτή η υποανάλυση της μελέτης AUGUSTUS καταδεικνύει ότι το ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας είναι συχνό σε ασθενείς με ΚΜ και πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή αγγειοπλαστική PCI, και σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακό θάνατο. Το νέο εύρημα είναι ότι ανεξάρτητα από το ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, η θεραπεία με αναστολέα P2Y12 και αντιθρομβωτική αγωγή που περιελάμβανε απιξαμπάνη χωρίς ασπιρίνη οδήγησε σε λιγότερο σοβαρή ή κλινικά σχετική μη μείζονα αιμορραγία και λιγότερους θανάτους και νοσηλείες σε σχέση με σχήματα που περιλάμβαναν έναν ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ, ασπιρίνη, ή και τα δύο.
Διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική PCI. (Duration of Dual Antiplatelet Therapy for Patients at High Bleeding Risk Undergoing PCI https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.08.074)
Το πρόγραμμα XIENCE Short DAPT περιελάμβανε 3 προοπτικές, πολυκεντρικές μελέτες ασθενών με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HBR- high bleeding risk) που έλαβαν θεραπεία με σύντομης διάρκειας διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή DAPT ακολουθούμενη από μονοθεραπεία με ασπιρίνη μετά από αγγειοπλαστική PCI με τοποθέτηση cobalt-chromium everolimus-eluting στεντ. Σε αυτήν την ανάλυση, οι ασθενείς που έλαβαν DAPT 1 μηνός συγκρίθηκαν με εκείνους που έλαβαν 3μηνη DAPT. Οι εκβάσεις ισχαιμίας και αιμορραγίας αξιολογήθηκαν μεταξύ 1 και 12 μηνών μετά τη διενέργεια της αγγειοπλαστικής PCI. Το κύριο καταληκτικό σημείο της θνησιμότητας από κάθε αιτία ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν παρόμοιο μεταξύ των 2 ομάδων (7,3% έναντι 7,5%). Το βασικό δευτερεύον καταληκτικό σημείο της αιμορραγίας τύπου BARC 2-5 (Bleeding Academic Research Consortium) ήταν χαμηλότερο με λήψη DAPT 1 μηνός, σε σύγκριση με την λήψη 3μηνης DAPT (7,6% έναντι 10,0%). Η μείζονα αιμορραγία τύπου BARC 3-5 δε διέφερε στους 12 μήνες (3,6% έναντι 4,7%), αλλά ήταν χαμηλότερη με DAPT 1 μηνός στις 90 ημέρες (1,0% έναντι 2,1%). Συμπερασματικά, μεταξύ των ασθενών με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική, η λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για 1 μήνα, σε σύγκριση με λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 3 μηνών, συσχετίστηκε με παρόμοια ισχαιμικά συμβάντα και χαμηλότερο αιμορραγικό κίνδυνο.
Μονοθεραπεία με τικαγρελόρη σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική: Υπομελέτη TWILIGHT-HBR. (Ticagrelor monotherapy in patients at high bleeding risk undergoing percutaneous coronary intervention: TWILIGHT-HBR https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/45/4624/6400337 )
Αυτή η ανάλυση της μελέτης TWILIGHT αξιολόγησε τα αποτελέσματα της θεραπείας της πρώιμης διακοπής της ασπιρίνης που ακολουθήθηκε από μονοθεραπεία με τικαγρελόρη σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HBR-high bleeding risk) που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική PCI με τοποθέτηση στεντ. Μετά από 3 μήνες συνδυασμού τικαγρελόρης-ασπιρίνης, οι ασθενείς χωρίς συμβάν τυχαιοποιήθηκαν σε 12μήνη χορήγηση ασπιρίνης ή εικονικού φαρμάκου επιπρόσθετα με την τικαγρελόρη. Συνολικά, 1.064 ασθενείς (17,2%) πληρούσαν τον ορισμό του Academic Research Consortium για τον υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HBR-high bleeding risk). Η μονοθεραπεία με τικαγρελόρη μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου της αιμορραγίας του Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 2, 3 ή 5 σε σύγκριση με το συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης σε ασθενείς με HBR (υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο) (6,3% έναντι 11,4%,) και σε ασθενείς χωρίς υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (3,5% έναντι 5,9%). Αντίστοιχα παρατηρήθηκε πιο σοβαρή αιμορραγία BARC 3 ή 5 με μεγαλύτερη μείωση του απόλυτου κινδύνου σε ασθενείς με HBR (υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο) (-3,5% έναντι −0,5%, P = 0,008). Δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στο βασικό δευτερεύον καταληκτικό σημείο του θανάτου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου ή του ισχαιμικού ΑΕΕ, ανεξάρτητα από το επίπεδο HBR. Μεταξύ των ασθενών με HBR που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική και ολοκλήρωσαν την 3μηνη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, η διακοπή της ασπιρίνης ακολουθούμενη από μονοθεραπεία με τικαγρελόρη μείωσε σημαντικά την αιμορραγία χωρίς να αυξήσει τα ισχαιμικά επεισόδια, σε σύγκριση με το συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης. Η απόλυτη μείωση του κινδύνου στη μείζονα αιμορραγία ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με HBR, από ό,τι οι ασθενείς χωρίς HBR.
Μονοθεραπεία με τικαγρελόρη σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική: Υπομελέτη TWILIGHT-CKD. (Ticagrelor monotherapy in patients with chronic kidney disease undergoing percutaneous coronary intervention: TWILIGHT-CKD https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/42/45/4683/6356261?redirectedFrom=fulltext )
Σε αυτήν την υποανάλυση της μελέτης TWILIGHT, αξιολογήθηκαν οι θεραπευτικές επιδράσεις της τικαγρελόρης με ή χωρίς ασπιρίνη σύμφωνα με τη νεφρική λειτουργία και συμμετείχαν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική με εμφύτευση στεντ και πληρούσαν τουλάχιστον ένα κλινικό και ένα αγγειογραφικό κριτήριο υψηλού κινδύνου. Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ), η οποία ορίζεται ως ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) <60 mL/min/1,73 m2, ήταν κριτήριο εισαγωγής στην κλινική μελέτη. Μετά από μια περίοδο 3 μηνών με συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης, οι ασθενείς χωρίς συμβάντα τυχαιοποιήθηκαν σε ασπιρίνη ή εικονικό φάρμακο μαζί με τικαγρελόρη για επιπλέον 12 μήνες. Από τους 6.835 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν και είχαν διαθέσιμο eGFR στην έναρξη, οι 1.111 (16,3%) είχαν ΧΝΝ. Ο συνδυασμός τικαγρελόρης-εικονικού φαρμάκου μείωσαν το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της αιμορραγίας τύπου 2, 3 ή 5 του Bleeding Academic Research Consortium (BARC) σε σύγκριση με το συνδυασμό τικαγρελόρης- ασπιρίνης και στις δύο ομάδες ασθενών με ΧΝΝ (4,6% έναντι 9,0) και χωρίς ΧΝΝ (4,0% έναντι 6,7%), αλλά η μείωση του απόλυτου κινδύνου ήταν μεγαλύτερη στην προηγούμενη ομάδα. Τα ποσοστά θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικού δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο τυχαιοποιημένων ομάδων, ανεξάρτητα από την παρουσία (7,9% έναντι 5,7%) ή την απουσία ΧΝΝ (3,2% έναντι 3,6%). Μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική PCI, η μονοθεραπεία με τικαγρελόρη μείωσε τον αιμορραγικό κίνδυνο χωρίς σημαντική αύξηση των ισχαιμικών επεισοδίων σε σύγκριση με το συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Γ. Ντάιος, MD, PhD
Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ
Επιμέλεια κειμένων
Α. Καραγιαννάκη, MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας