Home / Newsletter / Newsletter ΙΜΕΘΑ (Σεπτέμβριος 2021)

Newsletter ΙΜΕΘΑ (Σεπτέμβριος 2021)

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2021

 

Καλό Φθινόπωρο!!

Το ΙΜΕΘΑ συνεχίζοντας την on-line ενημέρωση της επιστημονικής κοινότητας ως προς τα νεότερα δεδομένα στο πεδίο της Θρόμβωσης, σας παρουσιάζει συνοπτικά τα αποτελέσματα πρόσφατων δημοσιεύσεων σε έγκριτα διεθνή περιοδικά.

Σας περιμένουμε στο 9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης – Αντιθρομβωτικής Αγωγής στις 7-9 Οκτωβρίου 2021, στο Βόλο.

Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ

 Α. Τσελέπης ,  MD, PhD
Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων


ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ


Θεραπευτική Αντιπηκτική Αγωγή με Ηπαρίνη σε ασθενείς με μέτριας βαρύτητας Covid-19 (Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Non critically Ill Patients with Covid-19 List of authors. The ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105911)

Σε αυτήν την ανοικτή, πελεγχόμενη κλινική μελέτη, ασθενείς που νοσηλεύονταν με μέτριας βαρύτητας Covid-19 (που ορίστηκε ως η απουσία επιπέδου κρίσιμης φροντίδας υποστήριξης οργάνων κατά την ένταξη στη μελέτη) τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη ή φαρμακολογική θρομβοπροφύλαξη συνήθους φροντίδας. Το κύριο αποτέλεσμα ήταν οι ημέρες χωρίς υποστήριξη οργάνων. Μεταξύ 2219 ασθενών, η πιθανότητα ότι η θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής αύξησε τις ημέρες χωρίς υποστήριξη οργάνων σε σύγκριση με τη θρομβοπροφύλαξη συνήθους φροντίδας ήταν 98,6%. Η τελική πιθανότητα υπεροχής της θεραπευτικής δόσης αντιπηκτικής αγωγής έναντι της θρομβοπροφύλαξης συνήθους περίθαλψης ήταν 97,3% στην ομάδα με υψηλά επίπεδα δ-διμερών, 92,9% στην ομάδα με χαμηλά επίπεδα δ-διμερών και 97,3% στην ομάδα με άγνωστα επίπεδα δ-διμερών. Μείζονα αιμορραγία εμφανίστηκε στο 1,9% των ασθενών που έλαβαν θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής και στο 0,9% αυτών που έλαβαν θρομβοπροφύλαξη. Σε ασθενείς με μη κρίσιμη νόσο Covid-19, μια αρχική στρατηγική θεραπευτικής δόσης αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη αύξησε την πιθανότητα επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο με μειωμένη χρήση καρδιαγγειακής ή αναπνευστικής υποστήριξης οργάνων, σε σύγκριση με τη συνήθη θρομβοπροφύλαξη


Θεραπευτική Αντιπηκτική Αγωγή με Ηπαρίνη σε ασθενείς με σοβαρή Covid-19 (Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19 List of authors. The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators   https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2103417)

Στην ίδια μελέτη και ειδικότερα στον πληθυσμό με σοβαρή COVID-19, το ποσοστό των ασθενών που επέζησαν μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο ήταν παρόμοιο και στις δύο ομάδες. Μείζονα αιμορραγία εμφανίστηκε στο 3,8% των ασθενών που είχαν λάβει θεραπευτική δόση αντιπηκτικής και στο 2,3% αυτών που είχαν λάβει φαρμακολογική θρομβοπροφύλαξη συνήθους φροντίδας. Σε σοβαρά άρρωστους ασθενείς με νόσο Covid-19, μια αρχική στρατηγική θεραπευτικής δόσης αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη δεν οδήγησε σε μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο ή σε μεγαλύτερο αριθμό ημερών χωρίς καρδιαγγειακή ή αναπνευστική υποστήριξη οργάνων από ό, τι η συνήθης φαρμακολογική θρομβοπροφύλαξη.


Εξισορροπώντας τα οφέλη και τους κινδύνους της μακροχρόνιας αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε μη καρδιοεμβολικό παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.  (Balancing Benefits and Risks of Long-Term Antiplatelet Therapy in Non cardioembolic Transient Ischemic Attack or Stroke  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.031755

Δεδομένα ασθενών από 6 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (CAPRIE, ESPS-2, MATCH, CHARISMA, ESPRIT, και PRoFESS) συγκεντρώθηκαν για να διερευνηθεί η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στην υποξεία ή χρόνια φάση μετά από μη καρδιοεμβολικό παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Έγινε διαστρωμάτωση των ασθενών σε πεμπτημόρια σύμφωνα με τον προβλεπόμενο κίνδυνο για μείζονα αιμορραγία με βάση το σκορ S2TOP-BLEED. Ο ετήσιος κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας και επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών συμβάντων εκτιμήθηκε ανά πεμπτημόριο για 4 σενάρια: (1) μονοθεραπεία με ασπιρίνη, (2) ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη έναντι μονοθεραπείας ασπιρίνης ή κλοπιδογρέλης, (3) ασπιρίνη-διπυριδαμόλη έναντι κλοπιδογρέλης, και (4) ασπιρίνη έναντι της κλοπιδογρέλης. Το καθαρό όφελος υπολογίστηκε για το δεύτερο, τρίτο και τέταρτο σενάριο. Συνολικά, 37,087 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στις αναλύσεις. Τόσο ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας όσο και τα υποτροπιάζοντα ισχαιμικά επεισόδια αυξήθηκαν σε σχέση με τα πεμπτημόρια του προβλεπόμενου κινδύνου αιμορραγίας, αλλά ο κίνδυνος ισχαιμικών επεισοδίων ήταν σταθερά υψηλότερος (π.χ., από 0,7%/έτος (κάτω πεμπτημόριο) σε 3,2%/έτος (πάνω πεμπτημόριο) για μείζονα αιμορραγία με ασπιρίνη και από 2,5%/έτος σε 10,2%/έτος για κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων με ασπιρίνη). Η θεραπεία με ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη οδήγησε σε περισσότερες μείζονες αιμορραγίες (0,9% -1,7% ετησίως), παρά μείωση ισχαιμικών επεισοδίων (0,4%- 0,9/1,0% ετησίως) σε όλα τα πεμπτημόρια. Δεν υπήρξε σαφής προτίμηση για το συνδυασμό ασπιρίνη-διπυριδαμόλη ή κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τον κίνδυνο αιμορραγίας. Μεταξύ των ασθενών με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που περιλήφθηκαν σε κλινικές μελέτες αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, ο κίνδυνος υποτροπών ισχαιμικών επεισοδίων και μείζονος αιμορραγίας αυξάνεται με παράλληλο τρόπο. Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία δε μπορεί να εξατομικευθεί μόνο με βάση την εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας.


Από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και πρόσφατο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που εξαρτώνται από την καθημερινή φροντίδα άλλων ατόμων. (Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation Patients With Recent Stroke Who Are Dependent on the Daily Help of Others   https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.033862

Με βάση τα προοπτικά δεδομένα από το μητρώο «Novel-Oral-Anticoagulants-in-Ischemic-Stroke-Patients» από τη Βασιλεία της Ελβετίας, συγκρίθηκε η εμφάνιση του πρωτογενούς αποτελέσματος (το σύνθετο αποτέλεσμα περιλαμβάνει τα εξής: επαναλαμβανόμενο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, μείζονα αιμορραγία και θνησιμότητα όλων των αιτιών) μεταξύ διαδοχικών ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο σχετιζόμενο με κολπική μαρμαρυγή που υποβλήθηκαν σε θεραπεία είτε με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ είτε με νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά μεταξύ ασθενών που εξαρτώνται από τη βοήθεια τρίτων (ορίζεται ως τροποποιημένη βαθμολογία κλίμακας Rankin, 3-5) και ασθενείς ανεξάρτητοι από τη βοήθεια τρίτων κατά το εξιτήριο.  Αναλύθηκαν 801 ασθενείς (με διάμεση ηλικία 80 ετών, σε ποσοστό 46% γυναίκες), εκ των οποίων οι 391 (49%) ήταν εξαρτημένοι από τη φροντίδα τρίτων κατά το εξιτήριο από το νοσοκομείο και οι 680 (85%) έλαβαν νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά. Σε μια συνολική παρακολούθηση 1216 ασθενών-ετών, οι ασθενείς υπό νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά – σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ είχαν χαμηλότερο κίνδυνο για το σύνθετο αποτέλεσμα, όπως και οι ανεξάρτητοι ασθενείς σε σύγκριση με τους εξαρτώμενους από τη φροντίδα άλλων ατόμων. Δεν υπήρχε καμία απόδειξη ότι η επίδραση του είδους της αντιπηκτικής αγωγής (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ ή νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά) στον κίνδυνο για το σύνθετο αποτέλεσμα διέφερε μεταξύ εξαρτημένων και ανεξάρτητων ασθενών. Προσαρμοσμένα και σταθμισμένα μοντέλα έδωσαν αντίστοιχα αποτελέσματα. Οι δευτερεύουσες αναλύσεις των επιμέρους στοιχείων του σύνθετου αποτελέσματος ήταν παρόμοιες με τις πρωτογενείς. Τα οφέλη των νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και πρόσφατο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο διατηρήθηκαν μεταξύ των ασθενών που εξαρτώνταν από τη βοήθεια άλλων ατόμων κατά το εξιτήριο από το νοσοκομείο. 


Κίνδυνος αιμορραγίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν ενδιάμεσες ή θεραπευτικές δόσεις θρομβοπροφύλαξης (Bleeding risk in hospitalized patients with COVID-19 receiving

intermediate- or therapeutic doses of thromboprophylaxis https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15400 )

Πραγματοποιήθηκε μια μελέτη κοόρτης ασθενών που νοσηλεύονταν για COVID-19 και έλαβαν ενδιάμεσες ή θεραπευτικές δόσεις αντιπηκτικής αγωγής από τις 25 Μαρτίου έως τις 22 Ιουλίου 2020, για να εντοπιστούν όσοι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για μείζονα αιμορραγία. Σε σύνολο 1965 ασθενών, οι 1347 (69%) έλαβαν ενδιάμεση και οι 618 (31%) θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής, με μέση διάρκεια 12 ημέρες και στις δύο ομάδες. Κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο, 112 ασθενείς (5,7%) εμφάνισαν μείζονα αιμορραγία και οι 132 (6,7%) μη μείζονα αιμορραγία. Το ποσοστό θνησιμότητας 30 ημερών από μείζονα αιμορραγία ήταν 45% και για μη μείζονα αιμορραγία 32%. Η πολυμεταβλητή ανάλυση έδειξε αυξημένο κίνδυνο για ενδονοσοκομειακή μείζονα αιμορραγία που σχετίζεται με επίπεδα δ-διμερών 10 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό εύρος, με επίπεδα φερριτίνης υψηλότερα από 500 ng/ml, με σοβαρή νόσο και με θεραπευτική ένταση αντιπηκτικής αγωγής. Μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύονταν με νόσο COVID-19 και έλαβαν αντιπηκτική αγωγή ενδιάμεσης ή θεραπευτικής δόσης, μείζον αιμορραγικό συμβάν σημειώθηκε στο 5,7%. Η χρήση αντιπηκτικής αγωγής θεραπευτικής δόσης, η σοβαρή νόσος και τα αυξημένα επίπεδα δ-διμερών ή φερριτίνης κατά την εισαγωγή συσχετίσθηκαν με αυξημένο κίνδυνο για μείζονα αιμορραγία.


ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ

Γ. Ντάιος, MD, PhD
Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ

 

Επιμέλεια κειμένων

Α. Καραγιαννάκη , MD
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Κοινοποιήστε το...

Shares
Top
This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.