ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ
ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2024
Αγαπητοί φίλοι του ΙΜΕΘΑ,
Το Δ.Σ. του ΙΜΕΘΑ σας εύχεται Καλή χρονιά με υγεία και ευτυχία. Στο πρώτο μηνιαίο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ για το 2024 σας παρουσιάζουμε πολύ ενδιαφέροντα θέματα στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
Με χαρά σας προσκαλούμε στο 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ το οποίο θα πραγματοποιηθεί στην όμορφη πόλη του Βόλου – στο Ξενοδοχείο DOMOTEL XENIA, 17-19 Οκτωβρίου 2024. Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου, βασικός μας στόχος είναι να φέρουμε κοντά ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που ασχολούνται με την πρόληψη και αντιμετώπιση θρομβοεμβολικών νοσημάτων και των διαταραχών της πήξης υπό τη μορφή διαδραστικών συζητήσεων.
Σύντομα θα ανακοινωθεί το αναλυτικό πρόγραμμα του συνεδρίου και προσβλέπουμε στην παρουσία σας και την ενεργό συμμετοχή σας.
Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης – Αντιθρομβωτικής Αγωγής μπορείτε να βρείτε εδώ
Στις 11 Ιανουαρίου παρακολουθήσαμε με ενδιαφέρον το 4ο Διαδικτυακό Σεμινάριο των Webinars 2023-2024, με τίτλο: «Πνευμονική Εμβολή: πρακτικά θέματα στην αντιμετώπιση» με συντονιστή τον κ Α. Πιπιλή, Καρδιολόγο, Διευθυντή Α ́ Καρδιολογικής Κλινικής, ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ», Αθήνα και σχολιαστές τον κ. Χ. Πασκαλή, Διευθυντή ΜΕΘ, του Νοσοκομείου «ΥΓΕΙΑ», Αθήνα και τον κ. Φ. Μήλα, Αγγειοχειρουργό, του Νοσοκομείου «ΥΓΕΙΑ», Αθήνα. Η παρουσίαση περιστατικού και ανασκόπηση των κατευθύντηριων συστάσεων έγινε από τον κ. Ι. Κουτάγιαρ, Επιμελητή Α ́ Καρδιολογικής Κλινικής, του Νοσοκομείου «ΥΓΕΙΑ», Αθήνα.
Μπορείτε να παρακολουθήσετε το 4ο σεμινάριο στο ακόλουθο λινκ:
Αναμένουμε με πολύ ενδιαφέρον στις 15 Φεβρουαρίου 2024, το 5ο Διαδικτυακό Σεμινάριο των Webinars 2023-2024, με τίτλο: «Συζήτηση κλινικών περιστατικών ασθενών με εγκεφαλικό» με συντονιστή τον κ. Κ. Βέμμο, Παθολόγο με εξειδίκευση στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και σχολιαστές των κλινικών περιστατικών την κ. Ε. Κορομπόκη Παθολόγο, Επιμελήτρια Β ́ Θεραπευτική Κλινική ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο “ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ” και την κ. Μ. Πολίτη Επιμελήτρια Α ́ Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας, Υπεύθυνη Εμβολισμών ΚΝΣ, ΓΝΑ “Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ”.
Μπορείτε να κάνετε την εγγραφή σας στον ακόλουθο σύνδεσμο:
https://forms.gle/i5oCaGxuYBRCr9UZ6
Στις 19-20 Ιανουαρίου πραγματοποιήθηκε στη Λάρισα το εκπαιδευτικό σεμινάριο «Ανάπτυξη κλινικών περιπτώσεων θρόμβωσης και λήψη θεραπευτικών αποφάσεων» στα πλαίσια του Προογράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών «Θρόμβωση και Αντιθρομβωτική Αγωγή» του Τμήματος Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. Σε μία κατάμεστη αίθουσα από φοιτητές και νέους ιατρούς αναπτύχθηκαν ποικίλες κλινικές περιπτώσεις ασθενών με θρόμβωση από την καθημερινή κλινική πρακτική καθώς και ο βέλτιστος τρόπος αντιμετώπισής τους.
Στο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ, συνοψίζονται όπως κάθε μήνα οι σημαντικότερες μελέτες και στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Η χρήση των νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών μετά από διακαθετηριακή αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας μειώνει τον αιμορραγικό κίνδυνο και τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο, χωρίς σημαντική αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου. (Comparison of Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists After Transcatheter Mitral Valve Replacement https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.10.031 )
Σε αυτήν τη μελέτη, συμμετείχαν 156 ασθενείς οι οποίοι υπεβλήθησαν σε διακαθετηριακή αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας με ενδοπρόθεση SAPIEN μεταξύ 2011 και 2023. Η πρωτογενής έκβαση ήταν η εμφάνιση αιμορραγίας. Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ χορηγήθηκαν μέχρι τον Οκτώβριο 2019 και μετά συνταγογραφήθηκαν νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά. Η διάμεση παρακολούθηση ήταν 4,7 μήνες και η μέση ηλικία ήταν 65 ± 18,5 έτη ενώ 103 ασθενείς (66%) ήταν γυναίκες. Το 20,5% των συμμετεχόντων έλαβε νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά και το 79,5% ανταγωνιστές βιταμίνης Κ. Η κύρια έκβαση παρατηρήθηκε σε 50 ασθενείς (40%) στην ομάδα ανταγωνιστών βιταμίνης Κ και σε 3 ασθενείς (9%) στην ομάδα DOAC (προσαρμοσμένο HR: 0,21, 95% CI: 0,06-0,74, Ρ=0,02). Η θεραπεία με νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά συσχετίστηκε με μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τα θρομβωτικά επεισόδια, τις μείζονες αγγειακές επιπλοκές, το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή το θάνατο. Συμπερασματικά, η χρήση των νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών μετά από διακαθετηριακή αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας, σε σύγκριση με τους ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, σχετίστηκε με χαμηλότερο αιμορραγικό κίνδυνο και διάρκεια παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο, χωρίς σημαντική αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου.
Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, όλες οι υποομάδες του CHA2DS2-VASc 1 συσχετίστηκαν με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης αρτηριακής θρομβοεμβολής σε σύγκριση με ασθενείς με CHA2DS2-VASc 2 και υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης σε σύγκριση με CHA2DS2-VASc 0. (Arterial Thromboembolism in Patients With Atrial Fibrillation and CHA2DS2-VASc 1: A Nationwide Study https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066477 )
Σε αυτήν τη μελέτη, συμμετείχαν συνολικά 64.141 ασθενείς χωρίς από του στόματος αντιπηκτική αγωγή από το National Patient Registry και το Prescription Registry της Δανίας από το 2000 έως το 2021 και κατηγοριοποιήθηκαν σύμφωνα με τη βαθμολογία CHA2DS2-VASc: CHA2DS2-VASc 0 (άνδρες και γυναίκες) CHA2DS2-VASc 1 (υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτης, αγγειακή νόσος, και ηλικία 65-74 χρόνια) ή CHA2DS2-VASc 2 (ηλικίας ≥75 ετών χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου). Η έκβαση ήταν η αρτηριακή θρομβοεμβολή (ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, εμβολή των άκρων ή παροδική εγκεφαλική ισχαιμία). Αναλυτικά, 26.701 ασθενείς είχαν βαθμολογία CHA2DS2-VASc 0, 22.915 είχαν CHA2DS2-VASc 1 (1.483 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, 9.066 με υπέρταση, 843 με διαβήτη, 770 με αγγειακή νόσο και 10.753 ηλικίας 65- 74 ετών) και 14.525 ασθενείς είχαν CHA2DS2-VASc 2 (ηλικίας ≥75 ετών χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου). Με διάμεσο χρόνο παρατήρησης 1 έτους, η αθροιστική επίπτωση αρτηριακής θρομβοεμβολής ήταν 0,6% (n=154 [95% CI: 0,6%–0,8%]), 1,4% (n=16 [95% CI: 0,8%–2,2%]), 1,9% (n=141 [95% CI: 1,6%–2,2%]), 1,7% (n=12 [95% CI: 0,9%–2,9%]), 2,0% (n=13 [95% CI: 1,1%–3,4%]), 2,3% (n=187 [95% CI: 2,0%–2,7%]) και 4,4% (n=533 [95% CI: 4,1%–4,8%]) για CHA2DS2-VASc 0, καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, διαβήτη, αγγειακή νόσο, ηλικία 65- 74 ετών (CHA2DS2-VASc 1) και ηλικία ≥75 ετών (CHA2DS2-VASc 2), αντίστοιχα. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των υποομάδων του CHA2DS2-VASc 1 (P=0,15). Συμπερασματικά, για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, όλες οι υποομάδες του CHA2DS2-VASc 1 συσχετίστηκαν με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης αρτηριακής θρομβοεμβολής σε σύγκριση με την ηλικία ≥75 ετών χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου (δηλ. CHA2DS2-VASc 2) και υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης σε σύγκριση με CHA2DS2-VASc 0. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των υποομάδων του CHA2DS2-VASc 1. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν τις τρέχουσες συστάσεις, που κατατάσσουν τους ασθενείς αυτής της ομάδας ως ενδιάμεσου κινδύνου, με παρόμοιο κίνδυνο αρτηριακής θρομβοεμβολής.
Η προσθήκη rivaroxaban σε αγωγή με ασπιρίνη έναντι της προσθήκης εικονικού φαρμάκου μετά από ενδαγγειακή επαναγγείωση για συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσο μειώνει τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο και αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας: Πληροφορίες από τη μελέτη VOYAGER PAD. (Rivaroxaban Plus Aspirin Versus Aspirin Alone After Endovascular Revascularization for Symptomatic PAD: Insights From VOYAGER PAD https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063806 )
Στη μελέτη VOYAGER PAD συμμετείχαν 6.564 ασθενείς με συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσο σε θεραπεία με 2,5 mg rivaroxaban ή εικονικό φάρμακο και 100 mg ασπιρίνης ημερησίως. Η συνδυαστική κύρια έκβαση αποτελεσματικότητας περιελάμβανε την οξεία ισχαιμία άκρου, τον ακρωτηριασμό αγγειακής αιτιολογίας, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, το οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή τον καρδιαγγειακό θάνατο. Η κύρια έκβαση ασφάλειας ήταν η μείζονα αιμορραγία από θρομβόλυση εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ενδαγγειακή επαναγγείωση κάτω άκρων (LER-lower extremity revascularization) πραγματοποιήθηκε σε 4.379 ασθενείς (66,7%) και χειρουργική LER σε 2.185 ασθενείς (33,3%). Κατά τη διάρκεια 3ετούς παρακολούθησης, το rivaroxaban μείωσε τον κίνδυνο της πρωτογενούς έκβασης κατά 15% (HR: 0,85 [95% CI: 0,76–0,96]) με απόλυτη μείωση του κινδύνου κατά 0,92% στους 6 μήνες και 1,04% στα 3 έτη και σταθερό όφελος σε εκείνους που έλαβαν ενδαγγειακή (HR: 0,89 [95% CI: 0,76–1,03]) ή χειρουργική LER (HR: 0,81 [95% CI: 0,67–0,98] P=0,43). Για τους ασθενείς που έλαβαν ενδαγγειακή θεραπεία, το rivaroxaban μείωσε τον κίνδυνο οξείας ισχαιμίας των άκρων ή μείζονος ακρωτηριασμού αγγειακής παθογένεσης κατά 30% (HR: 0,70 [95% CI: 0,54–0,90] P=0,005) με απόλυτη μείωση του κινδύνου κατά 1% στους 6 μήνες και κατά 2% στα 3 έτη σε σύγκριση με την ασπιρίνη μόνο. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν ενδαγγειακή θεραπεία, η διάμεση διάρκεια της ταυτόχρονης διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας με κλοπιδογρέλη ήταν 31 ημέρες (IQR: 30–58). Η μείζονα αιμορραγία από θρομβόλυση εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν σημαντικά υψηλότερη για την ομάδα του rivaroxaban και της ασπιρίνης για την ομάδα ενδαγγειακής θεραπείας (HR: 1,66 [95% CI: 1,06–2,59]) με αύξηση απόλυτου κινδύνου κατα 0,9% στα 3 έτη χωρίς αύξηση της ενδοκράνιας ή θανατηφόρου αιμορραγίας (HR: 0,86 [95% CI: 0,40–1,87] P=0,71). Η θνησιμότητα με rivaroxaban ήταν υψηλότερη στους ασθενείς που έλαβαν ενδαγγειακή θεραπεία (HR: 1,24 [95% CI: 1,02–1,52]), αν και αυτό το εύρημα διαπιστώθηκε σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές. Συμπερασματικά, η προσθήκη rivaroxaban σε ασπιρίνη ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μετά από LER για περιφερική αρτηριακή νόσο μειώνει τον ισχαιμικό κίνδυνο και αυξάνει τη μείζονα αιμορραγία χωρίς αυξημένο κίνδυνο ενδοκράνιας/θανατηφόρου αιμορραγίας. Αυτά τα δεδομένα υποστηρίζουν τη χρήση του rivaroxaban σε συνδυασμό με ασπιρίνη ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μετά από ενδαγγειακή παρέμβαση για συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσο.
Χρήση του apixaban ως εναλλακτική λύση στο standard of care για θρομβοπροφύλαξη σε παιδιατρικές καρδιακές παθήσεις. (Apixaban for Prevention of Thromboembolism in Pediatric Heart Disease https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.10.010 )
Σε αυτήν τη μελέτη Φάσης ΙΙ, από το 2017 έως το 2021, συμμετείχαν 192 παιδιά (ηλικία: 28 ημέρων έως <18 ετών) με καρδιακή νόσο που απαιτεί θρομβοπροφύλαξη και τυχαιοποιήθηκαν 2:1 να λάβουν apixaban (129 ασθενείς) ή standard of case (SOC), το οποίο περιελάμβανε ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ ή ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους (63 ασθενείς) για 1 έτος. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο περιελάμβανε: επιβεβαιωμένη μείζονα ή κλινικά σχετική μη μείζονα αιμορραγία και τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία περιελάμβαναν: φαρμακοκινητική, φαρμακοδυναμική, ποιότητα ζωής και διερεύνηση της αποτελεσματικότητας. Οι διαγνώσεις περιελάμβαναν μονήρη κοιλία (74%), νόσο Kawasaki (14%) και άλλες καρδιακές παθήσεις (12%). Ένας συμμετέχων υπό apixaban (0,8%) και 3 ασθενείς με SOC (4,8%) είχαν μείζονα ή κλινικά σημαντική μη μείζονα αιμορραγία (% διαφορά −4,0 [95% CI: −12,8 έως 0,8]). Η επίπτωση όλων των αιμορραγιών ήταν σχεδόν διπλάσια στο σκέλος του apixaban (100,0 έναντι 58,2 ανά 100 άτομα-έτη), το οποίο όμως επηρεάστηκε σημαντικά από 12 συμμετέχοντες που είχαν παρουσιάσει ≥4 ελάσσονος σημασίας αιμορραγικά επεισόδια. Δε σημειώθηκαν θρομβοεμβολικά επεισόδια ή θάνατοι. Σε αυτή την παιδιατρική πολυεθνική, τυχαιοποιημένη μελέτη, η αιμορραγία και η θρομβοεμβολή ήταν σπάνιες με τη χρήση apixaban και standard of case. Τα φαρμακοκινητικά δεδομένα του apixaban ήταν αντίστοιχα με τις μελέτες ενηλίκων και έτσι αυτά τα αποτελέσματα υποστηρίζουν τη χρήση του apixaban ως εναλλακτική λύση στο standard of case για θρομβοπροφύλαξη σε παιδιατρικές καρδιακές παθήσεις.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Μιλτιάδης Ματσάγκας
Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Πρόεδρος Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
Δημήτριος Σαγρής
Παθολόγος
Επιμελητής Β’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής
Πανεπιστημιακό ΓΝ Λάρισας
ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Αναστασία Καραγιαννάκη, MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας