ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ
ΙΟΥΝΙΟΣ – ΙΟΥΛΙΟΣ 2023
Αγαπητοί Φίλοι του ΙΜΕΘΑ,
σας προσκαλούμε στο 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ το οποίο θα πραγματοποιηθεί στην όμορφη πόλη των Ιωαννίνων στις 21-23 Σεπτεμβρίου 2023.
Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου, βασικός μας στόχος είναι να φέρουμε κοντά ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που ασχολούνται με την πρόληψη και την αντιμετώπιση των θρομβοεμβολικών νοσημάτων και των διαταραχών της πήξης, κυρίως υπό τη μορφή διαδραστικών συζητήσεων.
Προσβλέπουμε στην παρουσία σας και την ενεργό συμμετοχή σας τόσο μέσω των διαδραστικών συζητήσεων κατά τη διάρκεια του συνεδρίου, όσο και με την παρουσίαση ερευνητικών εργασιών σχετικά με τη θρόμβωση και την αντιθρομβωτική αγωγή.
Παράλληλα με το 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ, θα πραγματοποιηθεί και ημερίδα για την αντιθρομβωτική αγωγή απευθυνόμενη σε ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Κατά τη διάρκεια της ημερίδας θα συζητηθούν τα κυριότερα θέματα σχετικά με τη θρόμβωση και την αντιθρομβωτική αγωγή που αντιμετωπίζουν οι ιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ και το αναλυτικό πρόγραμμα του συνεδρίου μπορείτε να τα βρείτε εδώ.
Στις 8 Ιουνίου 2023 (17.00-18.00) έκλεισε ο κύκλος των διαδικτυακών σεμιναρίων με το 10ο διαδικτυακό σεμινάριο του κύκλου των Webinars 2022-2023 “Excellence in Thrombosis”, με τίτλο: «Ασθενής 75 ετών με κολπική μαρμαρυγή εμφανίζει: i.Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ii.Eνδοεγκεφαλική αιμορραγία».
Τη διαχείριση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου ανέπτυξε ο κ. Δ. Σαγρής, Παθολόγος στην Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού ΓΝ Λάρισας, ενώ η συζήτηση συνεχίστηκε με την προσέγγιση του ασθενή με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που χρήζει αντιπηκτικής αγωγής από τον κ. Ν. Κακαλέτση, Παθολόγο στην Β’ Παθολογική Κλινική του ΓΝΘ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ», Θεσσαλονίκη.
Στο δύσκολο έργο της λήψης κλινικών αποφάσεων συμμετείχε η διεπιστημονική ομάδα απαρτιζόμενη από τους κ. Θ. Μαυρίδη, Νευρολόγο, Επιστημονικό Συνεργάτη Τμήματος Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων & Επείγουσας Νευρολογίας, στο Πανεπιστημιακό ΓΝ «ΑΙΓΙΝΗΤΕΙΟ», τον κ. Δ. Νίκα Επεμβατικό Καρδιολόγο στο Πανεπιστημιακό ΓΝ Ιωαννίνων και την κ. Ε. Κορομπόκη, Παθολόγο στη Θεραπευτική Κλινική του ΓΝΑ «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ».
Τη συζήτηση συντόνισε ο Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας κ. Γ. Ντάιος, της Παθολογικής Κλινικής του Τμήματος Ιατρικής στη Σχολή Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας.
Το μαγνητοσκοπημένο σεμινάριο μπορείτε να το παρακολουθήσετε χρησιμοποιώντας το ακόλουθο link
Όλα τα προηγούμενα μαγνητοσκοπημένα διαδικτυακά σεμινάρια του ΙΜΕΘΑ διατίθενται δωρεάν στην ιστοσελίδα του ΙΜΕΘΑ.
Στο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ για τους μήνες Ιούνιο-Ιούλιο, συνοψίζονται όπως κάθε μήνα οι σημαντικότερες μελέτες και στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Στο συνέδριο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Εγκεφαλικών (ESOC) 2023 που διεξήχθη στο Μόναχο, παρουσιάστηκαν τα προκαταρκτικά αποτελέσματα των κλινικών μελετών ESCT-2 και ARCADIA, τα οποία θα σχολιαστούν εν συνεχεία:
ΑRCADIA: Το Apixaban δεν προσφέρει ιδιαίτερη βοήθεια σε ασθενείς με ESUS και κολπική καρδιοπάθεια, συγκριτικά με την ασπιρίνη. (ARCADIA: Apixaban No Help for ESUS Patients With Atrial Cardiopathyhttps://www.tctmd.com/news/arcadia-apixaban-no-help-esus-patients-atrial-cardiopathy )
Τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωριστεί ως πιθανή αιτία εγκεφαλικό επεισόδιο αγνώστου προελεύσεως (ESUS) η κολπική καρδιοπάθεια απουσία κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ). Καθώς η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή μειώνει τον κίνδυνο ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, θεωρήθηκε πιθανό ότι και η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική καρδιοπάθεια.
Η μελέτη ARCADIA διεξήχθη σε 185 κέντρα που συμμετέχουν στην Canadian Stroke Consortium και στο StrokeNet στις Ηνωμένες Πολιτείες με 1.015 ασθενείς (μέση ηλικία 68 ετών, 54% γυναίκες, με μέση παρακολούθηση 1,8 ετών) που είχαν διαγνωστεί με ESUS τους τελευταίους 6 μήνες και είχαν ενδείξεις κολπικής καρδιοπάθειας (έναν εκ των τριών: τη μορφή του κύματος P στη V1, τη διεύρυνση του αριστερού κόλπου στο υπερηχογράφημα καρδιάς ή τα υψηλά επίπεδα NT-proBNP). Οι ασθενείς της μελέτης τυχαιοποιήθηκαν σε apixaban 5 mg (ή 2,5 mg, βάσει κάθαρσης) δύο φορές την ημέρα και εικονικό φάρμακο ή ασπιρίνη 81 mg ημερησίως και εικονικό φάρμακο. Το ποσοστό υποτορπής του εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 4,4% και στην ομάδα που έλαβε apixaban και στην ομάδα ελέγχου. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της apixaban και της aspirin όσον αφορά το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της υποτροπής του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, ανεξαρτήτως αιτιολογίας(HR: 1,00, 95% CI: 0,64-1,55). Ομοίως δεν παρατηρήθηκε διαφορά και για τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου/περιφερικής εμβολής και της υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου/του θανάτου. Το Apixaban ήταν ασφαλές, χωρίς περιπτώσεις συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας (σε σύγκριση με 1,1% στην ομάδα της ασπιρίνης). Μείζονα αιμορραγία εκτός από την ενδοκράνια αιμορραγία εμφανίστηκε στο 0,7% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με apixaban και στο 0,8% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ασπιρίνη (HR: 1.02, 95% CI: 0,29-3,51). Συμπερασματικά, σε με ESUS και σημεία κολπικής καρδιοπάθειας, το δεν ηταν ανώτερο από την ασπιρίνη για την πρόληψη της υποτροπής του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης ARCADIA.
Η επαναγγείωση καρωτίδας με ενδαρτηρεκτομή δεν προσφέρει όφελος σε ασθενείς με τουλάχιστον 50% στένωση καρωτίδας και χαμηλό/ενδιάμεσο κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου: Μελέτη ECST-2. (ECST-2: No Benefit of Carotid Revascularization on Top of Best Medical Therapy https://www.tctmd.com/news/ecst-2-no-benefit-carotid-revascularization-top-best-medical-therapy)
Η μελέτη ECST-2 διενεργήθη σε 30 κέντρα στην Ευρώπη και τον Καναδά. Αρχικά σχεδιάστηκε για 2.000 ασθενείς, όμως διεκόπη μετά την τυχαιοποίηση 429 ατόμων (μέση ηλικία 72 ετών, 31% γυναίκες). Όλοι οι ασθενείς είχαν αθηροσκληρωτική στένωση καρωτίδας 50% ή μεγαλύτερη και χαμηλό έως ενδιάμεσο εκτιμώμενο κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου τα επόμενα 5 χρόνια, που ορίστηκε ως βαθμολογία Κινδύνου Καρωτιδικής Αρτηρίας (Carotid Artery Risk- CAR) μικρότερη από 20%. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία με φάρμακα για τη μείωση της χοληστερόλης, αντιυπερτασικά, αντιαιμοπεταλιακά και αντιπηκτικά, με στόχο: Ολική χοληστερόλη <4,0 mmol/L, LDL χοληστερόλη <2,0 mmol/L, αρτηριακή πίεση ≤135/85 mmHg για ασθενείς κάτω των 80 ετών και αρτηριακή πίεση ≤150/90 mmHg για ασθενείς 80 ετών και άνω
Για το πρωτογενές συνδυαστικό εγκεφαλικού επεισοδίου, εγκεφαλικής αιμορραγίας θανάτου, ή εμφράγματος του μυοκαρδίου, δεν παρατηρήθηκε διαφορά προσεγγίζοντας τα δύο έτη παρακολούθησης. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά για το καταληκτικό σημείου του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ των ασθενών που έλαβαν τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή σε σύγκριση με όσους υπεβλήθησαν επιπλέον και θεραπεία επαναγγείωσης (6,0% έναντι 8,1%, HR: 0,68, 95% CI: 0,32-1,42). Υπήρξε μόνο ένας περιεγχειρητικός θάνατος (στην ομάδα επαναγγείωσης) ενώ ο αριθμός εμφραγμάτων του μυοκαρδίου ήταν αριθμητικά, αλλά μη στατιστικά σημαντικά υψηλότερος (4,9% έναντι 2,5%, HR: 2,00, 95% CI: 0,68-5,84). Συμπερασματικά, με τα μέχρι τώρα προκαταρκτικά δεδομένα της μελέτης ECST-2, η επαναγγείωση καρωτίδας σε ασθενείς με στένωση καρωτίδας τουλάχιστον 50% και χαμηλό/ενδιάμεσο κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, οι οποίοι βρίσκονται σε θεραπεία με τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή δε φάνηκε να μείωσε τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, εγκεφαλικής αιμορραγίας, θανάτου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Ασθενείς υπο dabigatran και με ιστορικό πτώσεων παρουσιάζουν μικρότερο κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας συγκριτικά με όσους έλαβαν βαρφαρίνη: Πληροφορίες από τη μελέτη RE–LY. (Clinical Outcomes of Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation After Falls or Head Injury: Insights From RE-LY https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STROKEAHA.122.041628 )
Σε αυτην την post hoc αναδρομική ανάλυση των εκβάσεων της ενδοκρανιας και μείζονος αιμορραγίας απο τη μελετη RE-LY, συμμετείχαν 18.113 άτομα με κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό πτώσεων (ή κάκωσης κεφαλής). Μεταξύ 716 ασθενών παρατηρήθηκαν 974 (4%) συμβάντα πτώσεων ή κάκωσης κεφαλής. Αυτοί οι ασθενείς ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και παρουσίαζαν συννοσηρότητες όπως σακχαρώδης διαβήτης, προηγούμενο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή στεφανιαία νόσο. Οι ασθενείς με ιστορικό πτώσης είχαν υψηλότερο κίνδυνο για μείζονα αιμορραγία (HR:2,41 95% CI:1,90–3,05), ενδοκράνια αιμορραγία (HR:1,69 95% CI:1,35–2,13) και θνησιμότητα (HR:3,91 95% CI:2,51–6,10) συγκριτικά με όσους δεν ανέφεραν πτώσεις ή κάκωση κεφαλής. Μεταξύ των ασθενών με ιστορικό πτώσεων, όσοι ελάμβαναν dabigatran εμφάνισαν χαμηλότερο κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας συγκριτικά με όσους έλαβαν βαρφαρίνη (HR:0,42 95% CI: 0,18–0,98). Σε αυτούς τους ασθενείς, ο κίνδυνος πτώσεων είναι σημαντικός και οδηγεί σε χειρότερη πρόγνωση, αυξάνοντας την ενδοκράνια και μείζονα αιμορραγία. Συμπερασματικά, οι ασθενείς υπο dabigatran και με ιστορικό πτώσεων παρουσίασαν μικρότερο κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας, συγκριτικά με όσους έλαβαν βαρφαρίνη.
Η θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής σε νοσηλευόμενους με COVID-19, δεν είναι ανώτερη της προφυλακτικής χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής. (Randomized Trial of Anticoagulation Strategies for Noncritically Ill Patients Hospitalized With COVID-19 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.02.041 )
Σε αυτή τη μελέτη από 76 κέντρα σε 10 χώρες, 3.398 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με νόσο COVID-19 και δεν εισήχθησαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας τυχαιοποιήθηκαν σε προφυλακτική δόση ενοξαπαρίνης (n=1.141), θεραπευτική δόση ενοξαπαρίνης (n=1.136) ή θεραπευτική δόση απιξαμπάνης (n=1.121) μεταξύ 26 Αυγούστου 2020 και 19 Σεπτεμβρίου 2022. Το συνδυαστικό πρωτογενές καταληκτικό σημείο αποτελούνταν από το θάνατο ανεξαρτήτου αιτίας, ανάγκη μονάδα εντατικής θεραπείας, συστηματικής θρομβοεμβολής ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου εντός 30 ημερών. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο 30 ημερών εμφανίστηκε στο 13,2% των ασθενών στην ομάδα προφυλακτικής δόσης και στο 11,3% των ασθενών της θεραπευτικής δόσης (HR: 0,85, 95% CI:0,69-1,04). Θνησιμότητα ανεξαρτήτου αιτίας παρατηρήθηκε στο 7,0% των ασθενών που έλαβαν προφυλακτική δόση ενοξαπαρίνης και στο 4,9% των ασθενών που έλαβαν θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής (HR:0,70, 95% CI:0,52-0,93, P=0,01) και απαιτήθηκε διασωλήνωση 8,4% έναντι 6,4% των ασθενών, αντίστοιχα (HR: 0,75; 95% CI: 0,58-0,98, P=0,03). Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια στις 2 υποομάδες θεραπευτικής δόσης, ενώ ήταν σπάνια η μείζονα αιμορραγία και στις 3 υπομάδες. Συμπερασματικά, σε ασθενείς με COVID-19, μη βαρέως πάσχοντες, το συνδυαστικό πρωτογενές καταληκτικό σημείο 30 ημερών δε μειώθηκε σημαντικά με τη θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής, συγκριτικά με τη προφυλακτική δόση. Ωστόσο στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θεραπευτική δόση αντιπηκτικής αγωγής μικρότερος αριθμός ασθενών χρειάστηκε διασωλήνωση και παρατηρήθηκε μειωμένη θνησιμότητα.
Τα μη σχετιζόμενα με τη βιταμίνη Κ από του στόματος αντιπηκτικά δεν είναι κατώτερα από την ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους όσον αφορά την πρόληψη της υποτροπής φλεβικής θρομβοεμβολής σε ενήλικες με καρκίνο.
(Direct Oral Anticoagulants vs Low-Molecular-Weight Heparin and Recurrent VTE in Patients With Cancer A Randomized Clinical Trial https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2805894?guestAccessKey=71098f75-88c5-4dc1-841a-6f30ae0e913f&utm_content=weekly_highlights&utm_term=061123&utm_source=silverchair&utm_campaign=jama_network&cmp=1&utm_medium=email )
Αυτή η μη τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη μη κατωτερότητας διεξήχθη από τον Δεκέμβριο του 2016 έως τον Απρίλιο του 2020 σε 67 ογκολογικές μονάδες στις ΗΠΑ με 671 ασθενείς με καρκίνο (οποιοδήποτε διηθητικό συμπαγή όγκο, λέμφωμα, πολλαπλό μυέλωμα ή χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία) και νέα κλινική ή ακτινολογική διάγνωση φλεβικής θρομβοεμβολής. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν 1:1 είτε σε μη σχετιζόμενα με τη βιταμίνη Κ από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (NOAC) (n=335) είτε σε ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους (ΗΜΜΒ) (n=336) και παρακολουθήθηκαν για 6 μήνες ή μέχρι θανάτου. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν το ποσοστό υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής στους 6 μήνες. Στις δευτερογενείς εκβάσεις συμπεριελήφθη και η μείζονα αιμορραγία που αξιολογήθηκε με χρήση ορίου μη κατωτερότητας 2,5%. Από το σύνολο 671 συμμετεχόντων 638 (95%) ολοκλήρωσαν την μελέτη (διάμεση ηλικία: 64 έτη, 353 γυναίκες [55%]). Τα ποσοστά υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής ήταν 6,1% στην ομάδα NOAC και 8,8% στην ομάδα ΗΜΜΒ (difference: −2,7% 1-sided 95% CI: −100% εως 0.7%). Μείζονα αιμορραγία παρατηρήθηκε στο 5,2% στην ομάδα DOAC και στο 5,6% στην ομάδα ΗΜΜΒ (difference: −0.4% 1-sided 95% CI: –100% εως 2.5%). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν στο 33,8% των συμμετεχόντων στην ομάδα DOAC και στο 35,1% στην ομάδα ΗΜΜΒ, με συχνότερες την αναιμία και το θάνατο. Συμπερασματικά, σε ενήλικες με καρκίνο και φλεβική θρομβοεμβολή, τα από του στόματος μη σχετιζόμενα με τη βιταμίνη Κ αντιπηκτικά δεν ήταν κατώτερα από την ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους για την πρόληψη της υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής σε διάστημα follow up 6 μηνών.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Μιλτιάδης Ματσάγκας
Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Πρόεδρος Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
Δημήτριος Σαγρής
Παθολόγος
Επιμελητής Β’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής
Πανεπιστημιακό ΓΝ Λάρισας
ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Αναστασία Καραγιαννάκη, MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας