ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ
ΜΑΡΤΙΟΣ 2024
Αγαπητοί φίλοι του ΙΜΕΘΑ,
Με χαρά σας προσκαλούμε στο 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ το οποίο θα πραγματοποιηθεί στην όμορφη πόλη του Βόλου – στο Ξενοδοχείο DOMOTEL XENIA, 17-19 Οκτωβρίου 2024. Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου, βασικός μας στόχος είναι να φέρουμε κοντά ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που ασχολούνται με την πρόληψη και αντιμετώπιση θρομβοεμβολικών νοσημάτων και των διαταραχών της πήξης υπό τη μορφή διαδραστικών συζητήσεων.
Σύντομα θα ανακοινωθεί το αναλυτικό πρόγραμμα του συνεδρίου και προσβλέπουμε στην παρουσία σας και την ενεργό συμμετοχή σας.
Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης – Αντιθρομβωτικής Αγωγής μπορείτε να βρείτε εδώ
Παρακολουθήσαμε στις 7 Μαρτίου 2024, το πολύ ενδιαφέρον Διαδικτυακό Σεμινάριο των Webinars 2023-2024, με τίτλο: «Αντιθρομβωτική αγωγή στην οξεία φάση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου» με συντονιστή τον κ Δ. Αλεξόπουλο, Ομότιμο Καθηγητή Καρδιολογίας της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ όπου αναλύθηκαν πτυχές της αντιπηκτικής αγωγής από τον κ. Ι. Ξενογιάννη Καρδιολόγο και Ακαδημαϊκό Υπότροφο της B’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής στο Πανεπιστημιακό ΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ» και πτυχές της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής από την κα. Ευθυμία Βαρυτιμιάδου, Επεμβατική Καρδιολόγο, Ζ΄ Καρδιολογική Κλινική, ΔΘΚΑ “ΥΓΕΙΑ”.
Μπορείτε να παρακολουθήσετε το 6ο σεμινάριο στο ακόλουθο link: https://youtu.be/1L1V3nmRBVQ
Στις 28 Μαρτίου 2024, ώρα 17.00-18.00 πραγματοποιήθηκε το 7ο Διαδικτυακό Σεμινάριο των Webinars 2023-2024, με τίτλο: «Προφύλαξη φλεβικής θρομβοεμβολής στον νοσηλευόμενο ασθενή». Ο Καθηγητής Alex Spyropoulos από το Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, μας καθοδήγησε στην προσέγγιση της προφύλαξης έναντι της θρομβοεμβολικής νόσου στον νοσηλευόμενο ασθενή της Εσωτερικής Παθολογίας, ενώ τις απαιτητικές πτυχές που αφορούν τη θρομβοπροφύλαξη στον ασθενή με νεοπλασία, στο ταχέως εξελισσόμενο τοπίο της ογκολογίας ανέπτυξε ο Καθηγητής Grigoris Gerotziafas, Καθηγητής Αιματολογίας-Αιμόστασης στο Τμήμα Ιατρικής του Γαλλικού Πανεπιστημίου Pierre et Marie Courie στο Παρίσι. Περνώντας στην θρομβοπροφύλαξη στον χειρουργικό τομέα, ο κ Σ. Σουρμελής, Διευθυντής Α’ Ορθοπαιδικής Κλινικής, του Νοσοκομείου «ΥΓΕΙΑ», ανέπτυξε τις πτυχές της θρομβοπροφύλαξης στην Ορθοπαιδική. Τη συζήτηση συντόνισε ο κ Σ. Σουρμελής.
Μπορείτε να παρακολουθήσετε βιντεοσκοπημένο το 7ο σεμινάριο στο ακόλουθο link: https://youtu.be/x7zMzrIhHZ4
Στο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ, συνοψίζονται όπως κάθε μήνα οι σημαντικότερες μελέτες και στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Η ρετεπλάση είναι καλά ανεκτή σε Κινέζους ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός 4,5 ωρών από την έναρξη και παρουσιάζει παρόμοιο προφίλ αποτελεσματικότητας με την αλτεπλάση. (Safety and Efficacy of Reteplase Versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke: A Phase 2 Randomized Controlled Trial
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.123.045193 )
Σε αυτήν την πολυκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, ανοικτή, κλινική μελέτη φάσης ΙΙ συμμετείχαν 180 ασθενείς από 17 κέντρα στην Κίνα με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ηλικίας 18- 80 ετών που ήταν κατάλληλοι για τυπική ενδοφλέβια θρομβόλυση. Μεταξύ Αυγούστου 2019 και Μαΐου 2021 τυχαιοποιήθηκαν 1:1:1 να λάβουν ενδοφλέβια ρετεπλάση 12+12 mg (n=61), ενδοφλέβια ρετεπλάση 18+18 mg (n=67) ή ενδοφλέβια αλτεπλάση 0,9 mg/kg (n=52). Η κύρια έκβαση ασφάλειας ήταν η συμπτωματική ενδοκρανιακή αιμορραγία (ορισμός SITS) εντός 36 ωρών. H κύρια έκβαση αποτελεσματικότητας ήταν το ποσοστό των ασθενών με βαθμολογία NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) όχι μεγαλύτερη από 1 ή μείωση τουλάχιστον 4 βαθμών από την αρχική τιμή στις 14 ημέρες μετά τη θρομβόλυση. Τέσσερις ασθενείς δεν έλαβαν τον παράγοντα της μελέτης. Συμπτωματική ενδοκρανιακή αιμορραγία εμφανίστηκε σε 3 από τους 60 ασθενείς (5,0%) στην ομάδα της ρετεπλάσης των 12+12 mg, σε 1 από τους 66 ασθενείς (1,5%) στην ομάδα της ρετεπλάσης των 18+18 mg και σε 1 από τους 50 ασθενείς (2,0%) στην ομάδα της αλτεπλάσης (P=0,53). Η κύρια έκβαση αποτελεσματικότητας εμφανίστηκε σε 45 από 60 ασθενείς (75,0%) στην ομάδα ρετεπλάσης 12+12 mg (λόγος πιθανοτήτων: 0,85 [95% CI: 0,35–2,06]), σε 48 από 66 ασθενείς (72,7%) στην ομάδα ρετεπλάσης 18+18 mg (λόγος πιθανοτήτων: 0,75 [95% CI: 0,32–1,78]), και 39 από 50 (78,0%) στην ομάδα αλτεπλάσης. Συμπερασματικά, η ρετεπλάση ήταν καλά ανεκτή σε Κινέζους ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός 4,5 ωρών από την έναρξη αυτού και παρουσίασε παρόμοιο προφίλ αποτελεσματικότητας με την αλτεπλάση. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα και η κατάλληλη δοσολογία της ρετεπλάσης για ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση.
Σε ασθενείς με χαμηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο που υποβάλλονται σε κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας λόγω συνέχισης της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής υπερτερεί του κινδύνου μείωσης θρομβοεμβολής. (Oral anticoagulation after atrial fibrillation catheter ablation: benefits and risks
https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/7/522/7478159 )
Σε αυτήν την αναδρομική μελέτη παρατήρησης, συμπεριλήφθηκαν από την ιαπωνική εθνική βάση δεδομένα 231.374 ασθενών που υποβλήθηκαν σε διακαθετηριακή ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής μεταξύ Απριλίου 2014 και Μαρτίου 2021. Οι ασθενείς χωρίς υποτροπή κολπικής μαρμαρυγής χωρίστηκαν σε δύο υποομάδες σύμφωνα με τη συνέχιση της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής 6 μήνες μετά την ανάταξη. Οι κύριες εκβάσεις ήταν: θρομβοεμβολή και μείζονα αιμορραγία μετά από διάστημα 6 μηνών. Μεταξύ των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν, το 69,7%, το 21,6% και το 8,7% είχαν βαθμολογίες CHADS2 ≤1, 2 και ≥3, αντίστοιχα. Από αυτούς, το 71% συνέχισε την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή στους 6 μήνες. Το ποσοστό συνέχισης της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής ήταν υψηλότερο στην ομάδα με υψηλή βαθμολογία CHADS2 από ό,τι στην ομάδα με χαμηλή βαθμολογία CHADS2. 2.451 ασθενείς (0,55 ανά 100 ανθρωποέτη) παρουσίασαν θρομβοεμβολή και 2.367 ασθενείς (0,53 ανά 100 ανθρωποέτη) μείζονα αιμορραγία. Στην υποομάδα της βαθμολογίας CHADS2 ≤1, ο λόγος κινδύνου ήταν 0,86 [95% CI: 0,74–1,01, P = 0,06] για θρομβοεμβολή και 1,51 για μείζονα αιμορραγία (95% CI: 1,27–1,80, P < 001). Στην υποομάδα της βαθμολογίας CHADS2 ≥3, ο λόγος κινδύνου ήταν 0,61 (95% CI: 0,46–0,82, P = 0,001) για θρομβοεμβολή και 1,05 για μείζονα αιμορραγία (95% CI:0,71–1,56, P=0,81). Από αυτήν τη μελέτη εξάγεται ότι τα οφέλη και οι κίνδυνοι από τη συνέχιση της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής μετά από διακαθετηριακή κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής διαφέρουν ανάλογα με τη βαθμολογία CHADS2 του ασθενούς. Συμπερασματικά, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας λόγω συνέχισης της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής φαίνεται να υπερτερεί του κινδύνου μείωσης θρομβοεμβολής σε ασθενείς με χαμηλότερο θρομβοεμβολικό κίνδυνο.
Ο κίνδυνος ενδοκράνιας αιμορραγίας σε ασθενείς με καρκίνο εγκεφάλου που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ποικίλλει ανάλογα με την αντιπηκτική αγωγή και τη διάγνωση πρωτοπαθούς ή μεταστατικής νόσου. (Comparison of direct oral anticoagulants versus low-molecular-weight heparin in primary and metastatic brain cancers: a meta-analysis and systematic review
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(23)00779-1/abstract )
Σε αυτήν τη μετανάλυση, χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από 10 αναδρομικές μελέτες με 1.638 ασθενείς. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η αναλογία κινδύνου (risk ratio-RR) για ενδοκράνια αιμορραγία σε ασθενείς με νεοπλασία εγκεφάλου που έλαβαν από του στόματος αμέσως δρώντα αντιπηκτικά (DOAC), σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους (low-molecular-weight heparin-LMWH). Οι δευτερεύουσες αναλύσεις περιελάμβαναν τον κίνδυνο θανατηφόρας ενδοκράνιας αιμορραγίας σε κάθε υποομάδα. Η αναλογία κινδύνου για ενδοκράνια αιμορραγία σε ασθενείς που έλαβαν DOAC έναντι εκείνων που έλαβαν ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους ήταν 0,65 (95% CI: 0,36-1,17 Ρ = 0,15 Ι2 = 50%). Σε μελέτες αξιολόγησης πρωτοπαθούς καρκίνου εγκεφάλου, παρατηρήθηκε μείωση του κινδύνου ενδοκράνιας αιμορραγίας με τη χρήση των DOAC (RR: 0,35 95% CI: 0,18-0,69 Ρ = 0,003 Ι2 = 0%). Σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο εγκεφάλου, δεν υπήρχε διαφορά στον κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας ανάλογα με τον τύπο της αντιπηκτικής αγωγής (RR: 1,05 95% CI: 0,71-1,56 Ρ = 0,80 Ι2 = 0%). Ο συνολικός κίνδυνος θανατηφόρου ενδοκράνιας αιμορραγίας δε διέφερε μεταξύ των τύπων αντιπηκτικής αγωγής. Συμπερασματικά, ο κίνδυνος ενδοκράνιας αιμορραγίας σε ασθενείς με καρκίνο εγκεφάλου που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ποικίλλει ανάλογα με την αντιπηκτική αγωγή και τη διάγνωση πρωτοπαθούς ή μεταστατικής νόσου.
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση, η μονοθεραπεία με τικαγρελόρη δεν είναι κατώτερη της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής όσον αφορά την εμφάνιση θανάτου από όλες τις αιτίες, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ενώ η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη είναι κατώτερη. (Ticagrelor or Clopidogrel Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2816711 )
Σε αυτή την πολύ ενδιαφέρουσα μετανάλυση συμπεριλήφθηκαν 6 μελέτες τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που συνέκριναν τη μονοθεραπεία με αναστολέα P2Y12 με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (dual antiplatelet therapy-DAPT) σε 25.960 ασθενείς χωρίς ένδειξη για από του στόματος αντιπηκτική αγωγή που υποβλήθηκαν σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (percutaneous coronary intervention-PCI). Ο πρωταρχικός στόχος ήταν να προσδιοριστεί η μη κατωτερότητα της μονοθεραπείας τικαγρελόρης ή κλοπιδογρέλης έναντι της DAPT στην σύνθετη έκβαση θανάτου, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η μείζονα αιμορραγία και τα ανεπιθύμητα κλινικά συμβάντα, συμπεριλαμβανομένου του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου και της μείζονος αιμορραγίας(net adverse clinical events- NACE). Συγκεκριμένα, 24.394 ασθενείς συμμετείχαν στην ανάλυση (12.403 ασθενείς που έλαβαν DAPT, 8.292 ασθενείς που έλαβαν μονοθεραπεία τικαγρελόρης, 3.654 ασθενείς που έλαβαν μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη, 45 ασθενείς που έλαβαν μονοθεραπεία με πρασουγρέλη). Να σημειωθεί ότι οι μελέτες μονοθεραπείας τικαγρελόρης διεξήχθησαν στην Ασία, την Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική ενώ οι μελέτες μονοθεραπείας με κλοπιδογρέλη διεξήχθησαν στην Ασία. Η τικαγρελόρη δεν ήταν κατώτερη της DAPT για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο (HR: 0,89 95% CI: 0,74-1,06 P κατωτερότητας = 0,004), σε αντίθεση με την κλοπιδογρέλη (HR: 1,37 95% CI: 1,01-1,87 P μη κατωτερότητας >0,99). Ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας ήταν χαμηλότερος και με τις δύο μονοθεραπείες: τικαγρελόρη (HR: 0,47 95% CI: 0,36-0,62 P< 0,001) και κλοπιδογρέλη (HR: 0,49 95% CI: 0,30-0,81 Ρ=0,006; Pinteraction =0,88).Τα ανεπιθύμητα συμβάντα NACE ήταν χαμηλότερα με τη μονοθεραπεία τικαγρελόρης (HR:0,74 95% CI: 0,64-0,86 P<0,001) αλλά όχι με τη μονοθεραπεία κλοπιδογρέλης (HR: 1,00 95% CI: 0,78-1,28 Ρ= 0,99 Pinteraction =0,04). Συμπερασματικά, σε ασθενείς με διαδερμική στεφαναία παρέμβαση διαπιστώθηκε ότι η μονοθεραπεία με τικαγρελόρη δεν ήταν κατώτερη από τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή όσον αφορά την εμφάνιση θάνατου από όλες τις αιτίες, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και ήταν ανώτερη όσον αφορά την εμφάνιση μείζονος αιμορραγίας και ανεπιθύμητων συμβάντων NACE. Η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη συσχετίστηκε ομοίως με μειωμένη μείζονα αιμορραγία, αλλά ήταν κατώτερη από την DAPT για το πρωτέυον καταληκτικό σημείο του θανάτου από όλες τις αιτίες, έμφραγματος του μυοκαρδίου ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, κυρίως λόγω του κινδύνου που παρατηρήθηκε σε 1 μελέτη με ασθενείς αποκλειστικά της Ανατολικής Ασίας.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Μιλτιάδης Ματσάγκας
Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Πρόεδρος Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
Δημήτριος Σαγρής
Παθολόγος
Επιμελητής Β’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής
Πανεπιστημιακό ΓΝ Λάρισας
ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Αναστασία Καραγιαννάκη, MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας