ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ
ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2023
Αγαπητοί φίλοι του ΙΜΕΘΑ,
Το Δ.Σ. του ΙΜΕΘΑ σας εύχεται Καλά Χριστούγεννα και Ευτυχισμένο το Νέο Έτος. Στο παρόν τελευταίο μηνιαίο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ κάνουμε μία μικρή ανασκόπηση της ιδιαιτέρως εκπαιδευτικής χρονιάς στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
|
Το 2023 ξεκίνησε δυναμικά για το ΙΜΕΘΑ με το 7ο Χειμερινό Σχολείο με θέμα «Η θρόμβωση στην Εύα. Από την εφηβεία στην εμμηνόπαυση», το οποίο πραγματοποιήθηκε 3-4 Φεβρουαρίου 2023 στην Αθήνα. Σε δύο ημέρες εντατικών διαλέξεων και διαδραστικών συζητήσεων αναδείχθηκε η πολυπλοκότητα της φυσιολογίας αλλά και οι προκλήσεις στην αντιμετώπιση της θρόμβωσης στη γυναίκα, κατά τις διάφορες φάσεις της ζωής της.
Τον Σεπτέμβριο πραγματοποιήθηκε στην όμορφη πόλη των Ιωαννίνων το 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ, κατά τη διάρκεια του οποίου ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων που ασχολούνται με την πρόληψη και την αντιμετώπιση των θρομβοεμβολικών νοσημάτων και των διαταραχών της πήξης, συμμετείχαν ενεργά κυρίως υπό τη μορφή διαδραστικών συζητήσεων. Φέτος για πρώτη χρονιά παράλληλα με το 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ, πραγματοποιήθηκε και ημερίδα για την αντιθρομβωτική αγωγή απευθυνόμενη σε ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Κατά τη διάρκεια όλου του έτους παρακολουθήσαμε με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα εκπαιδευτικά διαδικτυακά σεμινάρια «Excellence in Thrombosis Webinars», των ακαδημαϊκών ετών 2022-2023 και 2023-2024 με πληθώρα κλινικών θεμάτων που αφορούν πτυχές της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής από την καθ’ ημέρα πρακτική. Ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων και επιστήμονες με άμεσο κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον σχετικά με τη θρόμβωση συμμετείχαν διανθίζοντας με την παρουσία και τις γνώσεις τους τα διαδικτυακά σεμινάρια του ΙΜΕΘΑ.
Όσοι επιθυμούν να ενημερωθούν ή να τα παρακολουθήσουν εκ νέου, μπορούν να επισκεφθούν την ιστοσελίδα μας, πατώντας ΕΔΩ
Από τον Οκτώβριο του 2023 ξεκίνησε το πρόγραμμα των Webinars 2023-2024 με το ιδιαιτέρως απαιτητικό θέμα καθημερινής κλινικής πρακτικής σχετικά με την «Αντιπηκτική αγωγή σε ηλικιωμένους ασθενείς με συννοσηρότητες» με εισηγητή τον κ. Δ. Ρίχτερ Καρδιολόγο, Διευθυντή της Καρδιολογικής Κλινικής «ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ» Αθηνών και συντονίστρια την Κ. Καλαντζή, Καρδιολόγο, Αν. Καθηγήτρια της Νοσηλευτικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.
Τον Νοέμβριο ακολούθησε το 2ο Διαδικτυακό Σεμινάριο των Webinars 2023-2024, με τίτλο: «Θρόμβωση που σχετίζεται με καρκίνο. Αλληλεπιδράσεις αντικαρκινικών και αντιθρομβωτικών φαρμάκων: Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί και κλινική σημασία» με συντονιστές την κα Πανταζή, Χημικό του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και μέλος του ΙΜΕΘΑ και τον κ. Παππά, Καρδιολόγο – Διευθυντή ΕΣΥ, Πανεπιστημιακό ΓΝ Ιωαννίνων, ενώ τη συζήτηση και τα επιμέρους πολύ ενδιαφέροντα ζητήματα σχολίασε ο Καθηγητής Αιματολογίας κ. Γρηγόρης Γεροτζιάφας, University Pierre et Marie Courie Paris, France.
Το τελευταίο webinar για το 2023 το παρακολουθήσαμε 14 Δεκεμβρίου με τίτλο: «Αντιθρομβωτική αγωγή στη νόσο καρωτίδων», με τις εισηγήσεις των κ. Κ. Αντωνόπουλου, Επιμελητή Α ́ από την Αγγειοχειρουργική Κλινική του Πανεπιστημιακού ΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ», του Αναπληρωτή Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής κ. Κ. Μουλακάκη από το Πανεπιστήμιο Πατρών και του Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής κ. Ι. Κακίση από την Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ και Διευθυντή της Αγγειοχειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού ΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ». Την ενδιαφέρουσα συζήτηση σχετικά με την επεμβατική και μη διαχείριση της νόσου καρωτίδων συντόνισε ο Καθηγητής κ. Ι. Κακίσης.
Όσα τα webinars έχουν αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του Ινστιτούτου και μπορείτε να τα βρείτε στον ακόλουθο σύνδεσμο: https://www.imetha.gr/category/webinars
Στις 13 Οκτωβρίου, όπως κάθε χρόνο «κινηθήκαμε ενάντια στη θρόμβωση» γιορτάζοντας την Παγκόσμια Ημέρα Θρόμβωσης με στόχο την ευαισθητοποίηση και ενημέρωση σχετικά με τη Θρομβοεμβολική Νόσο που ξεπερνά σε συχνότητα την πνευμονία και αποτελεί την κύρια αιτία ενδονοσοκομειακού θανάτου που μπορεί να προληφθεί.
Ευχαριστούμε θερμά όλους όσους συμμετείχαν ενεργά στη διοργάνωση και διεκπεραίωση των εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων του ΙΜΕΘΑ καθώς και όσους παρακολούθησαν και στήριξαν τους εκπαιδευτικούς θεσμούς του Ινστιτούτου. Η ανταπόκριση και η συμμετοχή σας μας δίνει την όρεξη να συνεχίζουμε δυναμικά τις εκπαιδευτικές μας δραστηριότητες με στόχο να μειώσουμε το φορτίο των θρομβοεμβολικών νοσημάτων.
Στο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ, συνοψίζονται όπως κάθε μήνα οι σημαντικότερες μελέτες και στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
2023 ACC / AHA / ACCP / HRS Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής: American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. (2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.08.017 και https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.10.021 )
Παρουσιάσθηκαν πρόσφατα οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής. Να σημειωθεί ότι οι συστάσεις του 2014 και του 2019 έχουν ενημερωθεί με νέα στοιχεία για την καθοδήγηση των κλινικών ιατρών. Επιπλέον, έχουν αναπτυχθεί νέες συστάσεις σχετικά με την κολπική μαρμαρυγή και την εκτίμηση του θρομβοεμβολικού κινδύνου, την αντιπηκτική αγωγή, τον αποκλεισμό του ωτίου του αριστερού κόλπου, τον καθετήρα κολπικής μαρμαρυγής ή τη χειρουργική κατάλυση, καθώς και την τροποποίηση παραγόντων κινδύνου και την πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής.
Ο συνδυασμός τικαγκρελόρης-ασπιρίνης είναι πιο αποτελεσματικός από το συνδυασμό κλοπιδογρέλης-ασπιρίνης σε ασθενείς με ήπιας βαρύτητας ισχαιμικό ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο χωρίς στένωση ενδοκράνιων αγγείων: Μια post hoc ανάλυση της μελέτης CHANCE-2 (Ticagrelor Versus Clopidogrel in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack With Intracranial Artery Stenosis: A Post Hoc Analysis of CHANCE‐2 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.123.031611)
Σε αυτήν την post hoc ανάλυση της μελέτης CHANCE-2, 6.412 ασθενείς με ήπιο ισχαιμικό ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο και απώλεια λειτουργίας του CYP2C19, το οποίο σχετίζεται με μειωμένη αποτελεσματικότητα της κλοπιδογρέλης τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα τικαγρελόρης-ασπιρίνης ή στην ομάδα κλοπιδογρέλης-ασπιρίνης. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν στις ακόλουθες ομάδες: χωρίς ενδοκράνια αρτηριακή στένωση (intracranial artery stenosis ICAS), συμπτωματικη ICAS και ασυμπτωματική ICAS. Η κύρια έκβαση αποτελεσματικότητας ήταν η υποτροπή εγκεφαλικού επεισοδίου εντός 90 ημερών. Συνολικά, συμπεριλήφθηκαν 5.893 ασθενείς (διάμεση ηλικία: 64,8 έτη, 33,9% γυναίκες). Υποτροπή του εγκεφαλικού επεισοδίου εντός 90 ημερών παρατηρήθηκε σε 172 (4,9%), 171 (10,5%) και 57 (7,7%) ασθενείς, στις ομάδες χωρίς ICAS, με συμπτωματική και ασυμπτωματικη ICAS, αντίστοιχα. Ο συνδυασμός τικαγρελόρης-ασπιρίνης σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο νέου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς χωρίς ICAS (62 [3,5%] έναντι 110 [6,3%] HR: 0,57 [95% CI: 0,41–0,78]) αλλά όχι σε εκείνους με συμπτωματική (HR: 0,77 [95% CI: 0,56–1,05]) ή σε ή ασυμπτωματική ICAS (HR: 0,77 [95% CI: 0,43–1,38]), σε σύγκριση με το συνδυασμό κλοπιδογρέλης-ασπιρίνης (Pinteraction=0,14). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης κλινικά σημαντικής αιμορραγίας μεταξύ των επιμέρους ομάδων ICAS. Συμπερασματικά, οι ασθενείς με ήπιο ισχαιμικό ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο και ενδοκράνια αθηροσκλήρωση δεν επωφελήθηκαν από το συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης, σε σχέση με τη χορήγηση κλοπιδογρέλης-ασπιρίνης. Ο συνδυασμός τικαγρελόρης-ασπιρίνης σχετίστηκε με μικρότερο κίνδυνο υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου σε σχέση με το συνδυασμό κλοπιδογρέλης-ασπιρίνης, μόνο στους ασθενείς χωρίς ενδοκράνια αθηροσκλήρωση.
Τα υψηλά επίπεδα Lp(a) αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης περιφερικής αρτηριακής νόσου, ανεύρυσματος κοιλιακής αορτής και μειζόνων ανεπιθύμητων αγγειακών συμβάντων των άκρων κατά 2 έως 3 φορές στο γενικό πληθυσμό. (Lipoprotein(a) and Risks of Peripheral Artery Disease, Abdominal Aortic Aneurysm, and Major Adverse Limb Events https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.10.009)
Σε αυτή την μελέτη, συμπεριλήφθηκαν 108.146 άτομα από τη Μελέτη Γενικού Πληθυσμού της Κοπεγχάγης. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, 2.450 άτομα ανέπτυξαν περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ) και 1.251 ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Ο κίνδυνος ανάπτυξης μειζόνων ανεπιθύμητων συμβάντων άκρων αξιολογήθηκε σε άτομα με ΠΑΝ κατά την έναρξη. Η υψηλότερη Lp(a) συσχετίστηκε με σταδιακή αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης ΠΑΝ και ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (P for trend <0,001). Για άτομα με επίπεδα Lp(a) ≥99ου εκατοστημορίου (Lp(a)≥143 mg/dL, ≥307 nmol/L) έναντι <50ου εκατοστημορίου (Lp(a)≤9 mg/dL, ≤17 nmol/L), o σταθμισμένος σχετικός στιγμιαίος κίνδυνος εμφάνισης ΠΑΝ ήταν adj.HR: 2,99 (95% CI: 2,09-4,30) και για το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής adj.HR: 2,22 (95% CI: 1,21-4,07). Κατ΄ αντιστοιχία, μεταξύ ασθενών με ΠΑΝ παρατηρήθηκε τριπλάσια μειζόνων ανεπιθύμητων αγγειακών συμβάντων των άκρων (incidence rate ratio: 3,04, 95% CI: 1,55-5,98). H αύξηση των γενετικά καθοριζόμενων τιμών της Lp(a) κατα 50 mg/dL (105 nmol/L) σχετίστηκε με αύξηση του σχετικού κινδύνου εμφάνισης ΠΑΝ και ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (risk ratio: 1,39, 95% CI: 1,24-1,56 και 1,21, 95% CI: 1,01-1,44, αντίστοιχα). Συνολικά, τα ιδιαιτέρως υψηλά επίπεδα Lp(a) αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΠΑΝ, ανευρύσματος κοιλιακής αορτής και μείζονων ανεπιθύμητων αγγειακών συμβάντων άκρων κατά 2 έως 3 φορές στο γενικό πληθυσμό.
Σε ασθενείς με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή το apixaban μείωσε τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου ή συστηματικής εμβολής, αυξάνοντας τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας σε σχέση με την ασπιρίνη. (Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2310234)
Σε αυτήν την τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, συμμετείχαν 4.012 ασθενείς (μέση ηλικία: 76,8±7,6 έτη, μέση βαθμολογία CHA2DS2-VASc: 3,9±1,1 όπου οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 έως 9, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδεικνύουν υψηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου) με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή διάρκειας 6 λεπτών έως 24 ωρών. Το 36,1% των ασθενών ήταν γυναίκες. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν apixaban σε δόση 5 mg δύο φορές ημερησίως (2,5 mg δύο φορές ημερησίως όταν ενδείκνυται) ή ασπιρίνη σε δόση 81 mg ημερησίως. Η φαρμακευτική αγωγή της μελέτης διακόπηκε και ξεκίνησε η αντιπηκτική αγωγή εάν η υποκλινική κολπική μαρμαρυγή διήρκεσε περισσότερο από 24 ώρες ή εαν εμφανίστηκε κλινική κολπική μαρμαρυγή. Η κύρια έκβαση αποτελεσματικότητας ήταν το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή η συστηματική εμβολή και αξιολογήθηκε στον πληθυσμό πρόθεσης για θεραπεία. Η πρωτογενής έκβαση ασφάλειας ήταν η μείζονα αιμορραγία και αξιολογήθηκε στον πληθυσμό κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Μετά από μέση παρακολούθηση 3,5±1,8 ετών, εμφανίστηκε ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή συστηματική εμβολή σε 55 ασθενείς στην ομάδα του apixaban (0,78% ανά ασθενή-έτος) και σε 86 ασθενείς στην ομάδα της ασπιρίνης (1,24% ανά ασθενή-έτος) (HR: 0,63, 95% CI:0,45-0,88, P=0,007). Στον πληθυσμό υπό θεραπεία, το ποσοστό μείζονος αιμορραγίας ήταν 1,71% ανά ασθενή-έτος στην ομάδα του apixaban και 0,94% ανά ασθενή-έτος στην ομάδα της ασπιρίνης (HR: 1,80, 95% CI: 1,26- 2,57, P=0,001). Θανατηφόρα αιμορραγία εμφανίστηκε σε 5 ασθενείς στην ομάδα του apixaban και σε 8 ασθενείς στην ομάδα της ασπιρίνης. Συμπερασματικά, σε ασθενείς με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή, το apixaban σε σχέση με την ασπιρίνη οδήγησε σε χαμηλότερο κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή συστηματικής εμβολής και υψηλότερο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας.
Η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή με edoxaban ή apixaban μειώνει τον κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή, αυξάνοντας τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας: Μετα-ανάλυση των μελετών NOAH-AFNET 6 και ARTESiA. (Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients with Device-Detected Atrial Fibrillation: A Study-Level Meta-Analysis of the NOAH-AFNET 6 and ARTESiA Trials https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512 )
Σε αυτήν την μετανάλυση χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα δύο μελέτων: NOAH-AFNET 6 και ARTESiA. Η μελέτη NOAH-AFNET 6 (με 2.536 συμμετέχοντες) αξιολόγησε το edoxaban και η μελέτη ARTESiA (με 4.012 συμμετέχοντες) αξιολόγησε το apixaban. Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή μείωσε τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (RR: 0,68, 95% CI: 0,50-0,92, I2 για ετερογένεια = 0%). Η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή μείωσε επίσης το συνδυαστικό καταληκτικό σημείο του καρδιαγγειακού θανάτου, ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου από κάθε αιτία, περιφερικής αρτηριακής εμβολής, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή πνευμονικής εμβολής (RR: 0,85, 95% CI: 0,73-1,00, I2=0%). Δεν παρατηρήθηκε μείωση του καρδιαγγειακού θανάτου (RR: 0,95, 95% CI: 0,76-1,17, I2=0%) ή του θανάτου από κάθε αιτία (RR: 1,08, 95% CI: 0,96-1,21 I2=0%).Η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή αύξησε τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας (RR: 1,62, 95% CI: 1,05-2,5 I²=61%). Η μετα-ανάλυση αυτών των δύο μεγάλων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών παρέχει υψηλής ποιότητας στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή, καθώς μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνοντας σημαντικά τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Μιλτιάδης Ματσάγκας
Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Πρόεδρος Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
Δημήτριος Σαγρής
Παθολόγος
Επιμελητής Β’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής
Πανεπιστημιακό ΓΝ Λάρισας
ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Αναστασία Καραγιαννάκη, MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας