ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ
ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ – ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2023
Αγαπητοί φίλοι του ΙΜΕΘΑ,
τις τελευταίες ημέρες παρακολουθούμε με αγωνία τις δύσκολες στιγμές τις οποίες βιώνει ο λαός του θεσσαλικού κάμπου, εκτεθειμένος στη μανία των φυσικών φαινομένων και της κλιματικής αλλαγής. Εκ μέρους του ΙΜΕΘΑ, εκφράζουμε την αμέριστη συμπαράσταση μας στο λαό της Θεσσαλίας σε αυτές τις δύσκολες ώρες και καλούμε τα μέλη του ΙΜΕΘΑ να συνδράμουν, είτε με προσωπική συνεισφορά ή την παροχή ειδών πρώτης ανάγκης στον δοκιμαζόμενο λαό.
Σύντομα ξεκινάει το 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ το οποίο θα πραγματοποιηθεί στην όμορφη πόλη των Ιωαννίνων στις 21-23 Σεπτεμβρίου 2023.
Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου, βασικός μας στόχος είναι να φέρουμε κοντά ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που ασχολούνται με την πρόληψη και την αντιμετώπιση των θρομβοεμβολικών νοσημάτων και των διαταραχών της πήξης, κυρίως υπό τη μορφή διαδραστικών συζητήσεων.
Προσβλέπουμε στην παρουσία σας και την ενεργό συμμετοχή σας τόσο μέσω των διαδραστικών συζητήσεων κατά τη διάρκεια του συνεδρίου, όσο και με την παρουσίαση ερευνητικών εργασιών σχετικά με τη θρόμβωση και την αντιθρομβωτική αγωγή.
Παράλληλα με το 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ, θα πραγματοποιηθεί και ημερίδα για την αντιθρομβωτική αγωγή απευθυνόμενη σε ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Κατά τη διάρκεια της ημερίδας θα συζητηθούν τα κυριότερα θέματα σχετικά με τη θρόμβωση και την αντιθρομβωτική αγωγή που αντιμετωπίζουν οι ιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο του ΙΜΕΘΑ και το αναλυτικό πρόγραμμα του συνεδρίου μπορείτε να τα βρείτε εδώ
Στο ενημερωτικό δελτίο του ΙΜΕΘΑ, συνοψίζονται όπως κάθε μήνα οι σημαντικότερες μελέτες και στον τομέα της θρόμβωσης και της αντιθρομβωτικής αγωγής.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ
Διαχείριση ασθενών με σοβαρές ιογενείς/βακτηριακές λοιμώξεις που απαιτούν αντιθρομβωτική αγωγή: Συμφωνία ειδικών του ESC Working Group on Thrombosis, του ESC Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology και της ISTH. (Management of patients on antithrombotic therapy with severe infections: a joint clinical consensus statement of the ESC Working Group on Thrombosis, the ESC Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, and the International Society on Thrombosis and Haemostasis https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/32/3040/7223688 )
Οι ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις και προϋπάρχουσα ένδειξη για αντιθρομβωτική αγωγή χαρακτηρίζονται από αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Στην παρούσα συμφωνία ειδικών συνοψίζονται όλα τα διαθέσιμα στοιχεία για τη διαχείριση ασθενών με σοβαρές βακτηριακές ή ιογενείς λοιμώξεις και προϋπάρχουσα ένδειξη για αντιθρομβωτική αγωγή.
Η 12μηνη θεραπεία με εντοξαμπάνη είναι ανώτερη από την 3μηνη θεραπεία όσον αφορά την εμφάνιση συμπτωματικής υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής ή θανάτου σχετιζόμενου με φλεβική θρομβοεμβολή σε ογκολογικούς ασθενείς: μελέτη ONCO DVT. (Edoxaban for 12 Months Versus 3 Months in Cancer Patients With Isolated Distal Deep Vein Thrombosis (ONCO DVT study): An Open-label, Multicenter, Randomized Clinical Trial https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066360)
Σε αυτήν την πολυκεντρική, ανοικτή, τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη 60 Ιαπωνικών Κέντρων από τον Απρίλιο του 2019 έως τον Ιούνιο του 2022, 604 καρκινοπαθείς με περιφερική φλεβική θρομβοεμβολή τυχαιοποιήθηκαν 1 προς 1 να λάβουν εντοξαμπάνη για 12 μήνες (296 ασθενείς) ή 3 μήνες (305 ασθενείς). Το πρωτεύον συνδυαστικό καταληκτικό σημείο περιελάμβανε τη συμπτωματική υποτροπιάζουσα φλεβική θρομβοεμβολή και το σχετιζόμενο με θρομβοεμβολή θάνατο στους 12 μήνες. Το δευτερεύον καταληκτικό σημείο περιελάμβανε τη μείζονα αιμορραγία στους 12 μήνες, σύμφωνα με τα κριτήρια της ISTH. Η μέση ηλικία ήταν 70,8 έτη, το 28% των ασθενών ήταν άνδρες και το 20% των ασθενών είχαν συμπτώματα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης κατά την τυχαιοποίηση. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο εμφανίστηκε σε 3 ασθενείς (1,0%) στην ομάδα της 12μηνης εδοξαμπάνης και σε 22 ασθενείς (7,2%) στην ομάδα της 3μηνης εντοξαμπάνης (λόγος πιθανοτήτων: 0,13, 95% CI:0,03-0,44). Το δευτερεύον καταληκτικό σημείο μείζονος αιμορραγίας εμφανίστηκε σε 28 ασθενείς (9,5%) στην ομάδα της 12μηνης εντοξαμπάνης και σε 22 ασθενείς (7,2%) στην ομάδα της 3μηνης εντοξαμπάνης (λόγος πιθανοτήτων:1,34, 95% CI: 0,75-2,41). Συμπερασματικά, σε ογκολογικούς ασθενείς με περιφερική εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, η 12μηνη θεραπεία με εντοξαμπάνη ήταν ανώτερη από την 3μηνη θεραπεία όσον αφορά την εμφάνιση συμπτωματικής υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής ή σχετιζόμενου θανάτου.
Η χορήγηση πιταβαστατίνης σε ασθενείς με HIV οδηγεί σε χαμηλότερο κίνδυνο μείζονος ανεπιθύμητου καρδιαγγειακού επεισοδίου. (Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2304146?query=featured_home )
Σε αυτήν τη μελέτη φάσης ΙΙΙ, 7.769 συμμετέχοντες με HIV υπό αντιρετροϊκή αγωγή με χαμηλό έως μέτριο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν πιταβαστατίνη σε δόση 4 mg ημερησίως ή εικονικό φάρμακο. Το πρωτογενές συνδυαστικό καταληκτικό σημείο ήταν η εμφάνιση μείζονος ανεπιθύμητου καρδιαγγειακού επεισοδίου (καρδιαγγειακός θάνατος, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό εγκεφαλικό επεισοδίου, περιφερική αρτηριακή ισχαιμία, επαναγγείωση ή θάνατος από απροσδιόριστη αιτία). Η διάμεση ηλικία ήταν 50 έτη, ο διάμεσος αριθμός CD4 ήταν 621 κύτταρα/κυβικό χιλιοστό. Η μελέτη διακόπηκε πρώιμα μετά από διάμεση παρακολούθηση 5,1 ετών. Η συχνότητα εμφάνισης μείζονος ανεπιθύμητου καρδιαγγειακού συμβάντος ήταν 4,81 ανά 1.000 άτομα-έτη στην ομάδα της πιταβαστατίνης και 7,32 ανά 1.000 άτομα-έτη στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (HR:0,65, 95% CI:0,48-0,90 P=0,002). Μυαλγίες εμφανίστηκαν σε 91 συμμετέχοντες (2,3%) στην ομάδα της πιταβαστατίνης και σε 53 (1,4%) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, ενώ σακχαρώδης διαβήτης εμφανίστηκε σε 206 συμμετέχοντες (5,3%) και σε 155 (4,0%), αντίστοιχα. Συμπερασματικά, οι ασθενείς με λοίμωξη HIV που έλαβαν πιταβαστατίνη είχαν χαμηλότερο κίνδυνο μείζονος ανεπιθύμητου καρδιαγγειακού επεισοδίου από εκείνους που έλαβαν εικονικό φάρμακο σε διάμεση παρακολούθηση 5,1 ετών.
Η αλλαγή της αντιπηκτικής αγωγής με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ σε NOAC σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών χωρίς σχετιζόμενη μείωση των θρομβοεμβολικών επιπλοκών: Μελέτη FRAIL-AF. (Safety of Switching from a Vitamin K Antagonist to a Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients with Atrial Fibrillation: Results of the FRAIL-AF Randomized Controlled Trial https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485 )
Σε αυτήν την πολυκεντρική, ανοιχτή, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ανωτερότητας μεταξύ Ιανουαρίου 2018 και Ιουνίου 2022, 1.330 ηλικιωμένοι ευπαθείς ασθενείς [ηλικία ≥75 ετών συν βαθμολογία του δείκτης Groningen (Groningen Frailty Index)≥3] με κολπική μαρμαρυγή υπο αγωγή με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (μέση ηλικία: 83 έτη, διάμεση βαθμολογία GFI: 4) τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν αντιπηκτική αγωγή με NOAC (662 ασθενείς) ή να συνεχίσουν τη θεραπεία με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (661 ασθενείς). Μετά από διάστημα παρακολούθησης 12 μηνών υπολογίστηκε o σχετικός στιγμιαίος κινδύνου (Hazard Ratio, HR) για την εμφάνιση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου που ήταν η μείζονα ή η κλινικά σημαντική μη μείζονα αιμορραγία. Το δευτερογενές καταληκτικό σημείο περιελάμβανε την εμφάνιση κάποιου θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Μετά από 163 κύρια συμβάντα (101 στην ομάδα μετάβασης σε NOAC, 62 στην ομάδα συνέχισης), η μελέτη διεκόπη λόγω ματαιότητας, καθώς παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση των αιμορραγιών στους ασθενείς που ελάμβαναν NOAC σε σχέση με αυτούς που ήταν υπό αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ [HR:1,69 (95% CI: 1,23-2,32)] ενώ παράλληλα δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων [HR:1,26 (95% CI: 0,60-2,61), αντίστοιχα]. Συμπερασματικά, η αλλαγή της καθοδηγούμενης από την τιμή του INR θεραπείας με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ σε NOAC σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή συσχετίστηκε με περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές σε σύγκριση με τη συνέχιση της αγωγής με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ, χωρίς αντίστοιχη μείωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων.
H χορήγηση εντοξαμπάνης σε ασθενείς με επεισόδια ταχείας κολπικής αρρυθμίας, τα οποία εντοπίζονται από εμφυτεύσιμες συσκευές ανίχνευσης ρυθμού, δε μείωσε τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων ή καρδιαγγειακού θανάτου, ενώ συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μείζονος αιμορραγίας. (Anticoagulation with Edoxaban in Patients with Atrial High-Rate Episodes https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303062 )
Σε αυτήν την διπλά-τυφλή κλινική μελέτη, 2.536 ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω, με επεισόδια ταχείας κολπικής αρρυθμίας (atrial high-rate episodes –AHREs) διάρκειας τουλάχιστον 6 λεπτών και έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου για οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, τυχαιοποιήθηκαν κατ’ αναλογία 1:1 να λάβουν εντοξαμπάνη (1.270 ασθενείς) ή εικονικό φάρμακο (1.266 ασθενείς). Το καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας περιελάμβανε τον καρδιαγγειακό θάνατο, το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και τη περιφερική εμβολή. Το καταληκτικό σημείο ασφάλειας περιελάμβανε το θάνατο από οποιαδήποτε αιτία ή τη μείζονα αιμορραγία. Η μέση ηλικία ήταν 78 έτη, το 37,4% ήταν γυναίκες και η διάμεση διάρκεια των επεισοδίων κολπικής ταχυαρρυθμίας ήταν 2,8 ώρες. Η μελέτη τερματίστηκε πρώιμα, με μέση παρακολούθηση 21 μηνών. Το καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας παρατηρήθηκε σε 83 ασθενείς (3,2% ανά ανθρωπο-έτος) στην ομάδα της εντοξαμπάνης και σε 101 ασθενείς (4,0% ανά ανθρωπο-έτος) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (HR:0,81, 95% CI:0,60-1,08, P=0,15). Η συχνότητα εμφάνισης ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν περίπου 1% ανά ανθρωπο-έτος και στις δύο ομάδες. Καταληκτικό σημείο ασφάλειας εμφανίστηκε σε 149 ασθενείς (5,9% ανά ανθρωπο-έτος) στην ομάδα της εντοξαμπάνης και σε 114 ασθενείς (4,5% ανά ανθρωπο-έτος) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (HR: 1,31, 95% CI: 1,02-1,67, Ρ=0,03). Κολπική μαρμαρυγή διαγνωσμένη με ΗΚΓ διαπιστώθηκε σε 462 από τους 2.536 ασθενείς (18,2% συνολικά, 8,7% ανά ανθρωπο-έτος). Συμπερασματικά, η χορήγηση εντοξαμπάνης σε ασθενείς με επεισόδια ταχείας κολπικής αρρυθμίας τα οποία ανιχνεύονται από εμφυτεύσιμες συσκευές ανίχνευσης ρυθμού, δε μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβάντων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, αλλά σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου ή μείζονος αιμορραγίας. Η συχνότητα εμφάνισης ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν χαμηλή και στις δύο ομάδες.
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Μιλτιάδης Ματσάγκας
Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Πρόεδρος Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
Δημήτριος Σαγρής
Παθολόγος
Επιμελητής Β’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής
Πανεπιστημιακό ΓΝ Λάρισας
ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ
Αναστασία Καραγιαννάκη, MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας